Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score.
Grégoire Le Gal, MD; Marc Righini, MD; Pierre-Marie Roy, MD; Olivier Sanchez, MD; Drahomir Aujesky, MD, MSc; Henri Bounameaux, MD; and Arnaud Perrier, MD.
Ann Intern Med; 7 February 2006 | Volume 144 Issue 3 | Pages 165-171.
Background: Diagnosis of pulmonary embolism requires clinical probability assessment. Implicit assessment is accurate but is not standardized, and current prediction rules have shortcomings.
Objective: To construct a simple score based entirely on clinical variables and independent from physicians’ implicit judgment.
Design: Derivation and external validation of the score in 2 independent management studies on pulmonary embolism diagnosis.
Setting: Emergency departments of 3 university hospitals in Europe.
Patients: Consecutive patients admitted for clinically suspected pulmonary embolism.
Measurements: Collected data included demographic characteristics, risk factors, and clinical signs and symptoms suggestive of venous thromboembolism. The variables statistically significantly associated with pulmonary embolism in univariate analysis were included in a multivariate logistic regression model. Points were assigned according to the regression coefficients. The score was then externally validated in an independent cohort.
Results: The score comprised 8 variables (points): age older than 65 years (1 point), previous deep venous thrombosis or pulmonary embolism (3 points), surgery or fracture within 1 month (2 points), active malignant condition (2 points), unilateral lower limb pain (3 points), hemoptysis (2 points), heart rate of 75 to 94 beats/min (3 points) or 95 beats/min or more (5 points), and pain on lower-limb deep venous palpation and unilateral edema (4 points). In the validation set, the prevalence of pulmonary embolism was 8% in the low-probability category (0 to 3 points), 28% in the intermediate-probability category (4 to 10 points), and 74% in the high-probability category (³11 points).
Limitations: Interobserver agreement for the score items was not studied.
Conclusions: The proposed score is entirely standardized and is based on clinical variables. It has sustained internal and external validation and should now be tested for clinical usefulness in an outcome study.
COMENTARIO:
La clasificación de los pacientes en «grupos de probabilidad de TEP» será útil, sumada a los resultados de otras pruebas, a la hora de tomar decisiones acerca de qué camino se debe seguir para confirmar o descartar el diagnóstico. En la actualidad se acepta (así lo hacen constar las últimas recomendaciones de la British Thoracic Society) que cualquier proceso diagnóstico de TEP debe comenzar con la determinación de su probabilidad pretest. Para ello, se han validado dos escalas diferentes: la de Wells y la de Ginebra (Tablas 1 y 2). Una comparación entre estas dos escalas ha encontrado una similar capacidad predictora (área bajo la curva ROC: 0.78 para la escala de Wells y 0.74 para la escala de Ginebra). Sus resultados son similares a los que obtiene un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento del TEP, pero el emplear una escala de predicción de riesgo tiene la no desdeñable ventaja de lograr una uniformidad de criterio, sea quién sea el médico que la utilice. En recientes ensayos clínicos se ha empleado una simplificación de la escala de Wells que clasifica los pacientes en: TEP probable (> 4 puntos) o improbable ( £4 puntos). Parece que esta simplificación tiene la misma utilidad clínica que la división tradicional en 3 grupos (probabilidad baja, intermedia o alta). Sin embargo, ambas escalas tienen inconvenientes: la de Ginebra es muy dependiente de pruebas complementarias (gasometría, radiografía), no accesibles fuera del contexto hospitalario; la escala de Wells incluye un «item» que no es muy objetivo (TEP más probable que un diagnóstico alternativo). Por ello, el grupo de Ginebra propone en este artículo otra escala que descansa sobre hallazgos clínicos (Tabla 3).
La metodología seguida por los autores consistió en realizar, de forma retrospectiva, un análisis univariante sobre diferentes variables recogidas de una población de 965 pacientes que habían acudido a Urgencias por sospecha de TEP. Esta población ya había sido objeto de un estudio publicado en el año 2004, así que podríamos decir que se aprovechó la base de datos obtenida entonces para buscar, a posteriori, parámetros clínicos predictores de TEP. Las variables se asociaron de forma estadísticamente significativa con TEP, fueron incluidas en un modelo de regresión logística multivariante. Las puntuaciones por cada variable, se asignaron de acuerdo con los coeficientes de regresión y la clasificación resultante se validó en otra muestra que había sido objeto de un estudio publicado en el 2005, de nuevo utilizando la base de datos recogida en aquel entonces. Se concluye que el TEP estaba presente en el 8% de los pacientes calificados como «baja probabilidad», en el 28% de los encuadrados en «intermedia probabilidad» y en el 74% de los catalogados como «alta probabilidad» según esta escala. El área bajo la curva ROC fue de 0.74, muy similar a la obtenida con las escalas precedentes.
Algunas limitaciones de esta escala son:
- Deberá ser evaluada de forma prospectiva en un grupo de pacientes consecutivos, sin exclusiones, con sospecha de TEP. Los pacientes en los que se descarte la enfermedad, deberán, además, ser seguidos durante un mínimo de 3 meses.
- No se explican cómo se mide alguna de las variables (por ejemplo: Dolor a la palpación gemelar y edema unilateral).
- No recoge algunas situaciones (embarazo, posparto, …) que ocurren en la práctica clínica habitual pero que fueron infrecuentes en la población de la que se extrajo la escala.
- No se ha medido el coeficiente kappa, que expresa la variabilidad o concordancia entre diferentes observadores.
- Es válida sólo para pacientes que acuden a Urgencias con clínica sospechosa de TEP.