Antimicrobial Chemotherapy for Legionnaires Disease: Levofloxacin versus Macrolides
Blázquez RM et al. Sections of Infectious Diseases and Pulmonary Diseases, Departments of Internal Medicine, Microbiology, and Emergencies. Hospital «J. M. Morales Meseguer,» Murcia, Spain
Clin Infect Dis 2005;40:800-806.
Background: The community outbreak of legionnaires disease that occurred in Murcia, Spain, in July 2001 -to our knowledge, the largest such outbreak ever reported- afforded an unusual opportunity to compare the clinical response of patients with Legionella pneumonia treated with levofloxacin with that of patients treated with macrolides and to determine the role of rifampicin combined with levofloxacin in treating severe legionellosis.
Methods: An observational, prospective, nonrandomized study was conducted involving 292 patients seen at our hospital (Hospital «J. M. Morales Meseguer»; Murcia, Spain) who received a diagnosis of Legionella pneumonia during the Murcia outbreak. To compare both antibiotic regimens (macrolides vs. levofloxacin), patients were stratified by the severity of pneumonia. Duration of fever, clinical outcome, complications, side effects, and length of hospital stay were recorded. To assess the potential effects of adjuvant therapy with rifampicin, 45 case patients treated with levofloxacin plus rifampicin were evaluated and compared with 45 control pairs who were treated with levofloxacin alone.
Results: With the exception of 2 patients who died, all patients were cured. There were no significant differences between treatment groups in clinical outcome for patients with mild-to-moderate pneumonia. Nevertheless, in patients with severe pneumonia, levofloxacin exerted superior activity; it was associated with fewer complications (3.4% of patients receiving levofloxacin experienced complications, compared with 27.2% of patients receiving macrolides; P= .02) and shorter mean hospital stays (5.5 vs. 11.3 days; P= .04). Addition of rifampicin to the treatment regimen for patients receiveing levofloxacin for severe pneumonia provides no additional benefit.
Conclusions: Our findings strongly suggest that monotherapy with levofloxacin is a safe and effective treatment for legionnaires disease, including in patients with severe disease. In these patients, levofloxacin appears to be more effective than clarithromycin.
COMENTARIO:
Tanto el grupo de antibióticos de macrólidos como las quinolonas son alternativas válidas para el tratamiento de la legionelosis.
Este trabajo aprovecha para estudiar un gran número de enfermos que ocasionó un brote de legionelosis ocurrido en Murcia en 2001. Se trata de un estudio observacional que analiza la evolución de los pacientes con neumonía en función del tratamiento administrado (quinolonas o macrólidos).
Se siguieron 254 pacientes con neumonía por Legionella con confirmación microbiológica, de los que el 74% fueron tratados con levofloxacino (asociada o no a Rifampicina) y el 26% con claritromicina. Los pacientes se estratificaron en dos grupos, según los criterios iniciales de gravedad de la neumonía (Fine). En neumonías leves o moderadas (Fine#3) no encontraron diferencias en la evolución. Sin embargo, levofloxacino se mostró más eficaz en las neumonías graves (Fine$4). Aunque no hay diferencias en la situación final (tan sólo 2 pacientes fallecieron), los pacientes tratados con claritromicina presentaron más complicaciones, tardaron más tiempo en normalizar la temperatura y permanecieron más días ingresados en el hospital.
La adición de rifampicina a levofloxacino no aportó ningún beneficio terapéutico.
Se trata de la serie que hasta la fecha describe el mayor número de casos de neumonías por Legionella con confirmación microbiológica, lo que otorga una especial relevancia al trabajo. Uno de los aciertos del estudio es haber estratificado los grupos de tratamiento (levoflaxacino vs claritromicina) según la severidad de la neumonía. Con ello se minimizan los posibles sesgos de un estudio observacional no randomizado.
Se puede objetar que el macrólido a estudio haya sido claritromicina en vez de azitromicina, probablemente de mayor eficacia (Plouffe JF. Clin Infect Dis 2003). Los autores son conscientes de ello, y justifican que en la fecha de realización del estudio, la azitromicina no estaba todavía autorizada en su centro para uso hospitalario.
Es llamativa también la buena evolución de los pacientes (mortalidad del 0,68%) frente a series de otros autores (5%-25% en series de Hamendani P, Chest 1991; Lettinga KD, Emerg Infect Dis 2002; Lieberman D, Chest 1996; Fernández – Sabé, CID 2003) o la que presenta en el mismo número del Clin Infect Dis el grupo de Gudiol en Bellvitge (Clin Infect Dis 2005;40:794-799). El elevado número de pacientes tratados con levofloxacino y posiblemente sus mejores perfiles basales, pueden haber influido en la mejor evolución de la serie del grupo de Murcia.
En definitiva, este buen trabajo observacional reafirma el uso de las quinolonas como tratamiento de elección de la neumonía por legionella.