Multidetector-Row Computed Tomography in Suspected Pulmonary Embolism
Arnaud Perrier, M.D., Pierre-Marie Roy, M.D., Olivier Sanchez, M.D. ,Grégoire Le Gal, M.D., Guy Meyer, M.D., Anne-Laurence Gourdier, M.D., Alain Furber, M.D., Marie-Pierre Revel, M.D., Nigel Howarth, M.D., Alain Davido, M.D., and Henri Bounameaux, M.D.
N. Engl. J. Med 2005; 352:1760-8.
Background: Single-detector-row computed tomography (CT) has a low sensitivity for pulmonary embolism and must be combined with venous-compression ultrasonography of the lower limbs. We evaluated whether the use of d-dimer measurement and multidetector-row CT, without lower-limb ultrasonography, might safely rule out pulmonary embolism.
Methods: We included 756 consecutive patients with clinically suspected pulmonary embolism from the emergency departments of three teaching hospitals and managed their cases according to a standardized sequential diagnostic strategy. All patients were followed for three months.
Results: Pulmonary embolism was detected in 194 of the 756 patients (26 percent). Among the 82 patients with a high clinical probability of pulmonary embolism, multidetector-row CT showed pulmonary embolism in 78, and 1 patient had proximal deep venous thrombosis and a CT scan that was negative for pulmonary embolism. Of the 674 patients without a high probability of pulmonary embolism, 232 (34 percent) had a negative d-dimer assay and an uneventful follow-up; CT showed pulmonary embolism in 109 patients. CT and ultrasonography were negative in 318 patients, of whom 3 had a definite thromboembolic event and 2 died of possible pulmonary embolism during follow-up (three-month risk of thromboembolism, 1.7 percent; 95 percent confidence interval, 0.7 to 3.9). Two patients had proximal deep venous thrombosis and a negative CT scan (risk, 0.6 percent; 95 percent confidence interval, 0.2 to 2.2). The overall three-month risk of thromboembolism in patients without pulmonary embolism would have been 1.5 percent (95 percent confidence interval, 0.8 to 3.0) if the d-dimer assay and multidetector-row CT had been the only tests used to rule out pulmonary embolism and ultrasonographyhad not been performed.
Conclusions: Our data indicate the potential clinical use of a diagnostic strategy for ruling out pulmonary embolism on the basis of d-dimer testing and multidetector-row CT without lowerlimb ultrasonography. A larger outcome study is needed before this approach can be adopted.
COMENTARIO:
No hay ya dudas respecto a la utilidad del TC en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). Estudios previos con detectores de un corte han mostrado una especificidad en torno al 90% aunque la sensibilidad cae hasta el 70%, debido a la dificultad de valorar arterias periféricas. El eco-doppler de extremidades inferiores es también una prueba útil para descartar trombosis venosa. Hasta un 9% de casos con sospecha de TEP y TC negativo muestran eco-doppler positivo (Ann Intern Med 2001; 135:88-97). En base a estos hechos, para excluir razonablemente TEP hay que realizar eco-doppler. Aún así, pacientes con alta sospecha clínica y negatividad del TC y el eco tienen un 2% de posibilidades de desarrollar un evento tromboembólico en los siguientes tres meses, como el propio Perrier y su grupo han demostrado (Am J Med 2004; 116:291-9)
La llegada de TC con multidetector que realiza varios cortes en cada vuelta del detector y aumenta por tanto la sensibilidad diagnóstica ha supuesto una pequeña revolución en el diagnóstico por imagen del tórax, permitiendo visualizar arterias sbsegmentarias. Este estudio que comentamos se propuso como objetivos valorar una estrategia diagnóstica de TEP con TC multidetector y dímero-D, excluyendo la realización de eco-doppler. Existe ya una incorrección en el diseño, desde mi punto de vista, para los objetivos los objetivos propuestos: a todos los pacientes se les realizó eco doppler y se sacaron conclusiones respecto a lo que hubiera sucedido si no se les hubiera realizado. Otro punto a considerar es que se utilizaron dos tipos de TC, uno de 4 cortes en el 89% de los casos y otro de 16 cortes en el restante 11%. Probablemente la sensibilidad de ambos tipos de aparato no es la misma. El número de pacientes inicialmente incluídos fue grande, 756, de los cuales 674 tenían probabilidad clínica baja o intermedia. Un dímero-D menor de 500 mcg/l por ELISA excluyó TEP en 232 pacientes. De los restantes 442 pacientes, 318 tuvieron tabto el TC como el eco-doppler negativo. En total, 3 tuvieron un TEP no fatal en los siguientes tres meses y 2 fallecieron posiblemente por TEP. Sólo 2 pacientes con TC negativo tuvieron eco positivo. En 13 pacientes el TC fue no concluyente. En 3 de ellos se consideró que existía TEP por otras pruebas. De los pacientes con alta probabilidad clínica sólo uno tuvo TC negativo (y eco-doppler positivo).
En resumen, en base a los hallazgos del TC multicorte y la concentración de dímero-D, la posibilidad de TEP en los 3 meses siguientes en los no tratados sería 1,5%, similar a la referida en estudios empleando arteriografía pulmonar (Clin Radiol 2001, 56:838-42), es decir, una muy buena cifra. Ahora bien, el diseño correcto para descartar el uso del eco-doppler, que los autores ponen como una prueba al alcance sólo de algunos centros, costosa y que supone un tiempo considerable (¿?) sería un estudio con y sin eco-doppler, algo que también proponen los autores. Es también digno de consideración el bajo valor predictivo positivo de los criterios clínicos para detectar TEP, dado que por la concentración del dímero-D se excluyeron el 42% de los pacientes con sospecha. Por tanto, el trabajo aporta datos muy interesantes, pero con un diseño que creemos no es el adecuado para el objetivo primario propuesto.