ANAMNESIS
El interrogatorio que se realiza con los fumadores tiene dos partes:
A) El paciente rellena dos cuestionarios, sin intervención del médico
- La escala del estrés percibido
- la valoración de los motivos para dejar de fumar.(33)
B) Conversación directa del médico con el fumador, analizando:
- Datos de la Hª clínica
- Datos relacionados con el tabaquismo del paciente: Edad de comienzo, intentos previos de abandono (Número, Tiempo de duración de la abstinencia, fecha de inicio del último intento, motivos de las recaídas). Estudiaremos la preocupación del fumador de su peso corporal y le alertaremos de que puede aumentar en los próximos meses si deja de fumar. En imprescindible medir el grado de dependencia de la nicotina utilizando el test de Fagerstrom (Tabla 1 ), es un método simple y se basa en la hipótesis de que la dependencia de la nicotina está relacionada con la frecuencia de uso, intensidad de la dosis, período de tiempo en consumir el primer cigarrillo.
TABLA I
| Test de Fagerström | Puntos |
| 1) Números de cigarrillos que fuma al día De 1 a 15 De 16 a 25 Más de 26 |
0 1 2 |
| 2) Tiempo que pasa desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo < de 30′ > de 30′ |
1 0 |
| 3) ¿Fuma más por las mañanas? Si No |
1 0 |
| 4) La cantidad de nicotina en los cigarrillos que fuma es: <0,9 mg 0,9-1,2 mg >1,3 mg |
0 1 2 |
| 5) ¿Fuma en lugares prohibidos? Si No |
1 0 |
| 6) ¿Fuma cuando está enfermo? Si No |
1 0 |
| 7) ¿Qué cigarrillo le produce mas placer? El primero del día Otros |
1 0 |
| 8) ¿Se traga el humo? Siempre A veces Nunca |
2 1 0 |
Valoración de 0 a 6 puntos, supone dependencia moderada y mayor de 6 puntos dependencia alta
Exploración físicaEs imprescindible determinar la TA, Frec. Cardiaca y el peso corporal. No obstante, conviene recordar que el fumador debe ser explorado como cualquier otro paciente.(21).
Exámenes complementariosEs fundamental determinar cooximetría en aire espirado, y en ocasiones determinaciones de la concentraciones de cotinina en sangre y/o en otros líquidos corporales(21).
DiagnósticoA la vista de los datos obtenidos mediante la realización de la historia clínica podremos diagnosticar la fase del fumador, dependencia de la nicotina y su motivación para dejar de fumar.
Es importante realizar un diagnóstico precoz de las causas de recaída para poder instaurar un tratamiento adecuado; las causas más importantes de las recaídas son la ganancia de peso, ansiedad y síndrome de abstinencia (24)
La ganancia de peso podría explicarse por dos mecanismos: la falta de aporte nicotínico y el incremento de la ingesta calórica (34,35)
La ansiedad, la impaciencia, el nerviosismo conducen a recaída en el 10-15% de las ocasiones. Sin embargo, es el padecimiento del síndrome de abstinencia la causa que produce recaída con mayor frecuencia 70-80% (24).
TratamientoEl tratamiento especializado del tabaquismo está basado en los siguientes pilares:
1. Apoyo psicológicoEl médico enseñará a el paciente pautas de comportamiento que le ayuden a dejar de fumar:
- El fumador aprenderá cuales son las situaciones de su vida cotidiana que asocia con el consumo del cigarrillo y las evitará.
- El sujeto escribe una lista de motivos para dejar de fumar y la releerá con frecuencia
- Daremos al paciente todo tipo de folletos informativos, guías prácticas, etc.
- Ayudarán a dejar de fumar:
- La práctica de ejercicio físico
- Incremento de la ingesta de frutas y verduras
- Reducción de la ingesta hidratos de carbono y grasas
- Evitar alcohol y excitantes
El fumador deberá entender que sus hábitos de vida van a cambiar durante unos meses pero que luego podrá a retomar sus costumbres
2. Elección del día para abandonar el hábito tabáquico.(Día D).Evitará estrés y compromisos sociales. Previamente anotar los 7 días previos los cigarrillos que fuma, donde y cuanto los disfruta, tirar las colillas cada vez mas largas. Podemos proporcionar un calendario con actividades y consejos (Tabla 3)
3. Tratamiento de las recaídasVarios estudio demuestran que el ex fumador , bien como consecuencia de la falta de aporte nicotínico o bien debido al incremento de su peso corporal en aproximadamente 700 gramos semanales(34,35). Por eso aconsejaremos la reducción de la ingesta calórica en 500 cals/día y recomendaremos la práctica de ejercicio físico durante las primeras semanas de abandono del consumo del tabaco se han mostrado eficaces para combatir la ganancia de peso en el exfumador.(34,36)
Las técnicas de autorrelajación y autocontrol, así como el apoyo psicológico, individual o en grupo, son actitudes terapéuticas que se han utilizado con éxito para combatir el elevado índice de ansiedad que sufren estos sujetos(33). En casos puntuales el uso de ansiolíticos de acción leve se ha mostrado útil.
La terapia sustitutiva con nicotina (TSN): es la mejor forma de tratamiento del síndrome de abstinencia, que ha demostrado ser la causa más frecuente de recaída.(24,37,38)
TABLA III
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|
|
Poner atención en cómo y porqué se fuma |
Cambiar a una marca diferente, que no guste tanto |
Escribir cuando y porque se fuma cada cigarrillo |
Decirle a los amigos y familiares que se va a dejarlo, buscar apoyo |
| 5 | 6 | 7 | |
|
Limpiar todos los ceniceros y tirar los cigarrillos viejos |
Limpiar la casa, el coche, las cortinas, todo lo que huela a humo |
Si se va a usar el parche, comenzar por la noche antes de dormir |
PREPARÁNDOSE
| 8 | 9 | 10 | 11 |
|---|---|---|---|
|
EL DIA DE DEJAR DE FUMAR |
Tomarlo con calma, el cuerpo está comenzando a curarse |
Recordar relajarse; probar las respiraciones profundas y la relajación |
Intentar mantener el nivel de estrés en la vida lo más bajo posible |
| 12 | 13 | 14 | |
|
El cuerpo está recuperando de todo el tiempo que ha fumado: La abstinencia es pasajera |
Ir al cine o darse un premio especial |
Ya se ha conseguido la primera semana: lo peor debe haber pasado |
PRIMERA SEMANA
| 15 | 16 | 17 | 18 |
|---|---|---|---|
|
Las cosas deben ser mas faciles ahora |
Recordar como se van a afrontar las situaciones difíciles |
Si se tiene un desliz, recordar que no se ha fallado. Asegurarse de aprender de la experiencia |
Salir a pasear o en bicicleta. El ejercicio ayuda con los síntomas de abstinencia que queden. |
| 19 | 20 | 21 | |
|
Recordar mantener la guardia en alto |
Recordar mantener la guardia en alto |
ya pasaron dos semanas ¡FELICIDADES! |
SEGUNDA SEMANA
Recogido de: http://www.quitnet.org/library/Guides/Quitnet/Calendar.html
Concepto: La TSN se define como la administración de nicotina a un fumador que quiere dejar de serIo por una vía distinta a la del consumo de cigarrillo, en una cantidad suficiente como para evitar el padecimiento de los desagradables síntomas del sind. de abstinencia, pero en cantidad insuficiente como para crear dependencia.(39)
Tipos: Existen chicles, parches, spray nasal e inhalador bucal. (Ver tabla IV)
TABLA IV
| NCD | TFG (Ptos) | CO (ppm) | Opciones terapéuticas | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Chicle | Parche 24h | Parche 16h | |||
| 10-19 cig/día | <3 PTOS | <15 | 2mg 8-10 piezas/día 8-10 semanas |
21mg 4s 14mg 4s |
15mg 4-6s 10mg 2-4s |
| 20-30 cig/día | 4-6 | 15-30 | 4mg/ 90 min 12s |
21mg 4s 14mg 4s 7mg 4s |
15+10mg 4s 15mg 4s 10mg 4s |
| >30 cig/día | >7 | >30 | 4mg/60 min 12s |
21mg 4s 14mg 4s 7mg 2s |
15+10mg 6s 15mg 4s 10mg 2s |
| Terapia combinada(parche+chicle) | |||||
Recomendaciones de uso de la TSN(40): Estas recomendaciones se aportan a título orientativo, y cuando un sujeto no cumpla todos los criterios de clasificación en uno u otro tipo de categoría, tomaremos como criterio de mayor peso específico la puntuación de Fagerstrom(TFG) (41).
A) Fumadores de 10-19 cig/día con 3 o menos puntos en el TFG y concentraciones de CO en aire espirado menor de 15 ppm, se pueden utilizar chicles o parches de nicotina.
- Chicles de 2 mg: masticar 8-10 en el día durante 8-10 semanas, reduciendo la dosis a partir de la cuarta semana de forma progresiva.
- Parches de 24 horas: 21 mg durante 4 semanas y de 14 mg durante otras 4 semanas más.
- Parches de 16 horas: 15 mg durante 4-6 semanas y 10mg durante 2-4 semanas más.
B) Fumadores de 20 a 30 cig/ día con 4 a 6 puntos en TFG y concentraciones de CO entre 15 y 30ppm. Tres opciones:
- Chicles de 4 mg: 1 chicle cada 90 minutos mientras esté despierto, durante 12 semanas, reduciendo de forma progresiva a partir de la sexta semana.
- Parches de 24 horas: 21mg durante 4 semanas, para reducir la dosis a 14mg/24 horas durante las siguientes 4 semanas y posteriormente 7 mg/24 durante 4 semanas.
- Parches de 16 horas: parche de 15mg y parche de 10mg durante 4 semanas, posteriormente parche de 15 mg durante 4 semanas y finalmente parche de 1 0 mg durante 4 semanas.
C) Fumadores de más de 30 cigarrillos/día, con 7 o más puntos en TFG y concentraciones de CO > 30ppm:
- Chicle de 4 mg: 1 cada 60 minutos, mientras esté despierto durante 12 semanas, reduciendo la dosis de forma progresiva a partir de la 8ª semana.
- Parche de 24 horas: 21 mg/día durante 6 semanas, seguido de 14 mg/día durante 4 semanas y pasando a 7 mg/día durante 2 semanas.
- Parche de 16 horas: Parche de 15 y otro de 10 mg durante 6 semanas seguido de parche de 15mg durante 4 semanas y finalmente parche de 10 mg durante 2 semanas más. En ocasiones en este tipo de fumadores se puede indicar el parche a las dosis recomendadas y en los que sufra craving se le puede permitir el chicle de nicotina de 2 ó 4 mg.
Efectividad de la TSN: Todos los estudios han obtenido unos porcentajes de éxito superiores al placebo, pero que no suelen sobrepasar el 40% al año de seguimiento (37). Hasta ahora la combinación de apoyo psicológico y TSN es la única forma de trato que se ha mostrado eficaz en estudios aleatorizados a doble ciego(39-44).
El TSN a altas dosis: Utilizando las dosis recomendadas se obtienen concentraciones de nicotinemia que no superan el 50% de los alcanzados con el consumo de tabaco(45)
Esto explicaría porque en las primeras semanas de tratamiento se produce un elevado número de recaídas.
Ultimamente se están realizando estudios que utilizan TSN a altas dosis tratando de sustituir al menos el 80-90% de la nicotinemia que el fumador tenía cuando era consumidor de tabaco. El resultado muestra un 75-85% de abstinencia, pero obligaría a la obtención de concentraciones de nicotinemia pre y postratamiento en el fumador tratando de buscar el porcentaje de sustitución más idóneo.(46)
Seguimiento
Todos los estudios han demostrado que aquellos pacientes que permanecen sin fumar los 15 primeros días desde el día D son los que más posibilidades tienen de mantenerse sin fumar los primeros seis meses desde inicio de la abstinencia, en tanto aquellos que consumen algún cigarrillo durante estos primeros 15 días de abstinencia tienen hasta un 90% de posibilidades de recaer antes de alcanzar los seis meses.
Esto hace aconsejable mantener un seguimiento de forma intensa los seis primeros meses y extremar la vigilancia el primer mes de tratamiento y mantener la TSN no menos de 8 semanas y no más de 12, sin reducir de forma progresiva hasta la cuarta o sexta semana de tratamiento.