MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA TOS
La tos es una espiración explosiva que actúa de mecanismo de limpieza del árbol traqueobronquial. Se puede producir de forma voluntaria o como acto reflejo (Fig 1). Como acto reflejo defensivo, tiene: receptores, vías aferentes, centro de la tos, vías eferentes y órganos efectores. Si voluntariamente provocamos la tos, es la corteza cerebral la que envía las órdenes al centro bulbar y éste, por las vías eferentes, las transmite a los órganos efectores. Como acto involuntario, la tos se considera habitualmente como un fenómeno vagal que puede iniciarse en las estructuras inervadas por este nervio o algunas de sus ramas (2); principalmente la parte baja de la orofaringe, laringe, tráquea, grandes bronquios y pleura. Sin embargo, como se puede ver en la figura 1, estímulos iniciados en terminaciones nerviosas de otros órganos pueden igualmente desencadenar el reflejo de la tos. Las terminaciones nerviosas de los receptores en laringe, tráquea y bronquios se localizan entre las células epiteliales de la mucosa y también debajo de las mismas, en contacto con la membrana basal. La localización próxima a la luz bronquial hace pensar en su gran sensibilidad a irritantes intraluminales. Estos receptores son mucho más abundantes en las vías respiratorias de mayor calibre y sobre todo en las carinas, donde los bronquios se bifurcan. En el hombre y en animales de experimentación, es prácticamente imposible inducir la tos por irritación de las pequeñas vías respiratorias o de los alvéolos, la cual sugiere la inexistencia de los receptores antes mencionados.
Figura 1
REFLEJO DE LA TOS
La tos involuntaria puede inducirse por una serie de estímulos irritantes: químicos, mecánicos, inflamatorios, así como por mediadores inmunológicos.
El centro de la tos, aunque anatómicamente no ha sido bien localizado, se sitúa a nivel del bulbo raquídeo. Los estímulos que proceden de los receptores llegan a través de las vías aferentes al «centro», de cuya parte ventral salen las «Órdenes» que, conducidas por las vías eferentes, llegan a los órganos efectores.
La tos involuntaria se desarrolla en los siguientes pasos: una inspiración más o menos profunda; cierre de la glotis; contracción de los músculos espiratorios (torácicos y abdominales) para crear una presión alta, tanto intrapleural como alveolar, que puede llegar a ser de 300 mmHg (fase compresiva de la espiración); apertura súbita de la glotis; y expulsión {fase expulsiva) de un chorro de aire a gran velocidad, a través de las vías respiratorias, previamente estenosadas por la gran presión intratorácica creada(3). Con la expulsión de aire, se eliminan de las vías respiratorias las partículas extrañas, secreciones y detritos celulares responsables de la irritación que desencadenó la tos.
En el caso de tos voluntaria, la orden procedente de la corteza cerebral es recibida directamente por el centro de la tos, quien a su vez la vehiculiza a las vías eferentes.
Mientras que el transporte mucociliar es el sistema más importante de limpieza del árbol bronquial en personas sanas, la tos es un mecanismo de reserva muy eficaz en pacientes con enfermedades pulmonares(4). En muchas de éstas, el mecanismo de aclaramiento mucociliar está alterado y la tos es necesaria para eliminar el importante volumen de secreciones y detritos celulares.