5. DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
El diagnóstico de confirmación del SAS se realiza mediante la polisomnografía nocturna; Sin embargo, su sospecha se establece a través de sus manifestaciones clínicas.
Historia clínica
En el SAS es fundamental una historia clínica detallada, que incluya los hábitos nocturnos del paciente: problemas de inicio o mantenimiento del sueño, duración del sueño, períodos de insomnio, presencia de paradas respiratorias y/o ronquido arrítmico (Tabla 1). En este aspecto será fundamental el interrogatorio de un compañero de habitación, ya que a menudo el sujeto subestima o no relaciona estos trastornos con el deterioro de su vida.
Tabla 1.- Sintomatología del SAS.
| Síntomas nocturnos |
|---|
| * Ronquido |
| * Movimientos corporales bruscos |
| * Pausas respiratorias |
| * Pirosis |
| * Nicturia |
| * Insomnio |
| Síntomas diurnos |
| * Somnolencia diurna excesiva |
| * Alteraciones del comportamiento |
| * Falta de concentración |
| * Deterioro de la memoria |
| * Astenia |
| * Cefalea matutina |
Se debe buscar una historia de hipersomnia diurna, cefaleas matutinas, disfunción sexual, irritabilidad, dificultad para la concentración y cambios de personalidad. No siempre el ronquido y la hipersomnia diurna, son el motivo inicial de consulta en un paciente con SAS. La existencia de una hipertensión sistémica inexplicada, cor pulmonale o policitemia, puede inducirnos a sospechar el diagnóstico, apareciendo fundamentalmente en las formas que presentan hipoventilación alveolar crónica. En otras ocasiones las manifestaciones del SAS son muy diferentes presentándose el enfermo con insomnio, o con clínica incipiente o asociada a otras enfermedades como la EPOC en donde el síndrome de apnea sueño puede quedar enmascarado.
Por otra parte es importante recordar que este tipo de sintomatología puede aparecer en otros tipos de trastornos del sueño. Así la hipersomnolencia diurna puede aparecer en enfermedades tan diversas como narcolepsia, depresión, uso de medicamentos, síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior o en la hipersomnolencia idiopática. Todo esto hace que sea imprescindible una confirmación diagnóstica, a la cual llegaremos mediante la realización de un estudio polisomnográfico nocturno.
La historia debe completarse con los antecedentes de uso de medicamentos u otros tóxicos que pueden afectar a la calidad del sueño. La ingesta de alcohol, fundamentalmente de carácter agudo, puede incrementar el número y duración de las apneas.
Examen físico
El examen físico habitualmente va a ser inespecífico. El paciente puede ser obeso, con un cuello corto y ancho. Es conocida la relación entre el SAS y la obesidad. Diversos estudios muestran que el SAS se correlaciona mejor con la obesidad del tronco superior que con la obesidad global. Así, Davies et al. (1992) encuentra que tanto el SAS como el ronquido se correlacionan mejor con la circunferencia del cuello que con la obesidad en general.
En todo paciente con SAS, resulta imprescindible hacer una exploración oronasal y maxilofacial. La presencia de desviaciones del septum, hipertrofia adenoidea y tonsilar, macroglosia, malformaciones mandibulares, estrechamiento del espacio velofaríngeo, tejido faríngeo redundante y úvula edematosa, pueden ser un hallazgo común fácilmente identificable a la inspección.
Exploraciones complementarias
Las técnicas endoscópicas permiten la visualización de la VAS en decúbito supino, y realizar una exploración dinámica de la misma, mediante la maniobra de Müller, la cual consiste en hacer un esfuerzo respiratorio con la glotis cerrada, con la finalidad de crear una presión negativa faríngea, para observar el colapso de las paredes.
La cefalometría puede ser un método útil para establecer alteraciones del macizo craneofacial, y en menor medida de las partes blandas. La distancia del plano mandibular al hioides (MP-H), y la amplitud de la vía aérea por detrás de la base de la lengua (PAS), son los dos valores más importantes. Así se consideran individuos de riesgo, aquellos que presentan un MP-H > 24 mm y un PAS < 5 mm. La TAC y la resonancia magnética nuclear permiten, asimismo, medir el tamaño del cavum, de la hipo y orofaringe, así como de la base de la lengua, comparando sus dimensiones con las de individuos normales.
Los datos de laboratorio son poco relevantes. En algunos casos pueden mostrar la existencia de policitemia. En principio, no está indicado hacer de forma sistemática un estudio hormonal tiroideo, si bien algunos pacientes con SAS pueden presentar un hipotiroidismo asociado.
Los estudios de función pulmonar suelen ser normales o bien mostrar una insuficiencia ventilatoria restrictiva en relación con su obesidad. En aquellos pacientes que junto con el síndrome de apnea sueño, presentan de forma asociada una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la exploración funcional pulmonar permitirá evidenciar la existencia de una obstrucción al flujo aéreo. Los pacientes con SAS, pueden presentar una alteración de las curvas flujovolumen, bien en cuanto a su morfología o cuantitativamente. Así es característica la aparición de unos dientes de sierra en el trazado de las curvas flujovolumen, como consecuencia de las oscilaciones del flujo aéreo, o pueden encontrarse también, alteraciones de la relación FEF 5O%/FIF 5O%. A pesar de que la relación entre alteraciones de la curva flujovolumen y obstrucción de la vía aérea se conoce desde hace más de veinte años, sin embargo, su sensibilidad y especificidad no están claramente definidas.
El intercambio gaseoso durante el día en los pacientes con SAS suele ser normal y tan sólo en un porcentaje pequeño de casos, los enfermos presentarán una insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
Estudio polisomnográfico del sueño
La polisomnografía es la prueba diagnóstica por excelencia (Haponick et al. 1983, ATS 1989). La aportación de la poligrafía durante las dos últimas décadas, junto con el enorme avance tecnológico, lo que ha permitido aproximarnos a los mecanismos fisiopatológicos, tanto para el conocimiento de los factores responsables de la obstrucción de las vías respiratorias superiores como para el estudio de las consecuencias de las apneas. Pero la polisomnografía del sueño no sólo tiene interés desde un punto de vista diagnóstico, sino que se ha convertido en un utensilio indispensable en el manejo terapéutico de estos enfermos, dado que, no sólo permite estudiar la organización del sueño, sino también analizar las anomalías de la ventilación y sus repercusiones inmediatas (Figura 2).
Existe el consenso de que los estudios del sueño para la evaluación cardiopulmonar deben incluir la identificación de las fases del sueño, la determinación de la duración, y tipo de apneas, la detección de la presencia o ausencia del esfuerzo respiratorio así como medir las consecuencias de las apneas. El registro polisomnográfico no tiene, en teoría, ningún límite, por lo que pueden determinarse otros parámetros adicionales, como la posición del cuerpo o el movimiento de las piernas. Se pueden analizar parámetros más invasivos, como presión esofágica, presión arterial pulmonar, saturación venosa, etc., aunque éstos suelen incluirse sobre todo en protocolos de investigación, no siendo determinados de forma rutinaria. El límite práctico en estas investigaciones, radica en conseguir un equilibrio entre la obtención de las informaciones más precisas y fiables posibles, y la necesidad de respetar el sueño del paciente.
Figura 2
Patrón característico apnea de saturación en el SAS. Presencia de apneas repetidas en canal de flujo que se corresponden con caídas en la satuaración de oxígeno.