TRATAMIENTO
La linfangitis carcinomatosa no tiene en ningún caso tratamiento quirúrgico.
El tratamiento de los pacientes con metástasis pulmonares es esencialmente médico, mediante poliquimioterapia, pero en casos seleccionados la resección de las metástasis está indicada y se sigue de buenos resultados. En los tumores quimiosensibles se debe de practicar la quimioterapia previa a la cirugía, reservándose esta para la eliminación del tumor residual.
Las indicaciones para la cirugía de las metástasis pulmonares son las siguientes:
Tumor primario controlado: Se deben de efectuar todas las pruebas pertinentes para asegurar este punto. Pueden ser incluidos los casos en los que el diagnóstico de tumor primario y metastásico es sincrónico siempre y cuando el tumor original pueda ser controlado quirúrgicamente.
No evidencia de enfermedad tumoral extrapulmonar: La historia clínica y los medios de diagnóstico por imagen nos ayudarán en el rastreo metastásico. Casos altamente seleccionados de enfermedad mínima hepática y pulmonar han sido tratados mediante resección conjunta de ambos procesos.
Las lesiones pulmonares deben de ser potencialmente resecables en su totalidad.
Situación clínica y reserva funcional respiratoria adecuada para soportar la exéresis.
La exéresis de las metástasis se engloba en los procedimientos quirúrgicos ahorradores de parénquima pulmonar ante la eventualidad de recidiva y necesitar múltiples tratamientos quirúrgicos, siendo las resecciones en cuña mediante máquinas de autosutura y las tumorectomías con electrocoagulación o láser los procedimientos más empleados reservando las lobectomías y neumonectomías para casos seleccionados.
El diagnóstico del número de metástasis, detectado por medios de imagen es frecuentemente inexacto y durante el acto quirúrgico se debe de hacer una palpación manual sistemática de todos los campos pulmonares.
El abordaje quirúrgico es variado teniendo cada vía ventajas e inconvenientes y se deberá contemplar cada caso de forma individualizada.
a.- Toracotomía standard unilateral
Se reserva para los pacientes con afectación unilateral, única o múltiple. Permite una localización adecuada de todas las metástasis y las resecciones pulmonares mayores, en el caso de lesiones centrales no resecables de otra forma, son más fácil técnicamente. Presenta el inconveniente del dolor postoracotomÍa y la imposibilidad de explorar el otrohemitórax.
b.- Esternotomía vertical
Está indicada para los casos de afectación bilateral con la ventaja de abordar los dos hemitórax al mismo tiempo, es poco dolorosa si bien accede dificultosamente a las zonas posteriores del pulmón y sobre todo de los lóbulos inferiores. Las resecciones pulmonares mayores son dificultosas por ésta vía.
c.- Toracotomía standard bilateral
Se emplea en casos de afectación bilateral, y si bien tiene la ventaja de abordar todos los lóbulos pulmonares presenta el inconveniente de dos incisiones, o incluso dos actos anestésicos cuando la cirugía no es simultanea, además del dolor torácico mayor que la esternotomía.
d.- Toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa (incisión clamshell)
Utilizada fundamentalmente para el transplante pulmonar bilateral se emplea por algún grupo para la resección de metástasis pulmonares y si bien accede fácilmente a todos los lóbulos con una sola incisión es la más dolorosa de todas las formas.
e.- Videotoracoscopia
Este procedimiento se ha implantado rápidamente, basado en su baja morbilidad, en la realización de las metastasectomías, pero tras un amplio empuje se restringió su uso a las metástasis únicas periféricas con tamaño inferior a los 3 cm de estirpe no sarcomatoso.
Un estudio prospectivo, publicado en 1996, del Memorial Sloan Kettering cancer center de Nueva York, en el que primero se practica la metastasectomía videotoracoscópica de las lesiones visibles por TAC y posteriormente, en el mismo acto, efectúan una toracotomía. Revisan por palpación manual el parénquima pulmonar buscando la existencia de otras lesiones que hayan podido escapar. El resultado del estudio contraindica para los autores la videotoracoscopia en este proceso basado en la gran cantidad de metástasis no detectadas. La videotoracoscopia es usada exclusivamente con fines diagnósticos.
En 1991 se crea un registro internacional de metástasis pulmonares tratadas quirúrgicamente con las indicaciones antes señaladas y tras reunir 5206 casos, en Octubre son reunidos en el Brompton Hospital de Londres más de 100 especialistas europeos y americanos y tras un minucioso análisis de los resultados se validan las indicaciones señalando la eficacia de la metastasectomía con una mortalidad global del 1.3% que baja al 0.6% para resecciones sublobares y 1.2 y 3.6% para lobectomías y neumonectomías respectivamente.
Desde el punto de vista pronóstico tienen valor estadísticamente significativo:
- Resecabilidad de todas las lesiones: La resección completa presenta un 36% de supervivencia a los 5 años frente al 13% de las incompletas.
- Número de metástasis: Mientras mayor es el n° de metástasis que presenta el paciente peor es su tasa de supervivencia.
- Intervalo libre de enfermedad: Mientras mayor es el intervalo libre de enfermedad mejor es la supervivencia.
- Tipo histológico: La estirpe tumoral influye en el pronostico encontrando mejor pronóstico en los tumores embrionarios y el peor en los melanomas.
Según datos del registro internacional de metástasis pulmonares el 53% recidivan a pesar de una resección completa, e115% recibe otra segunda intervención y el 5% tres o más de tres.
Los rangos de supervivencia actuarial global a los 5,10 y 15 años cuando la resección de las metástasis es completa se establece en 36, 26 y 22% respectivamente mientras que desciende a 13, 7,0% cuando la resección fue incompleta.