Manejo de la neumonía extrahospitalaria

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Manejo de la neumonía extrahospitalaria


TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALÁRIA

El inicio del tratamiento de la neumonía debe estar basado en tos datos clínicos y epidemiológicos obtenidos de la historia clínica y exploración física, radiología y estudio analítico y debe iniciarse antes de que tengamos una información microbiológica de las muestras obtenidas. Con todos los estudios previamente mencionados sólo se llega a un diagnóstico de infección en menos del 50% de tos pacientes. En el momento actual no existe ninguna prueba simple que nos permite orientar el tratamiento médico y el empleo de antibióticos de amplio espectro no consigue cubrir todos los gérmenes potenciales productores de neumonía extrahospitalaria. Durante tos últimos años se han desarrollado tanto por la SEPAR como por la Asociación Americana de Enfermedades de Tórax(14) y la Conferencia Canadiense de Consenso sobre neumonía comunitaria(15), diferentes protocolos de actuación con respecto a la neumonía extrahospitalaria. Estos protocolos excluyen a todos los pacientes inmunodeprimidos tanto por VIH como por otras formas de inmunodepresión como puede ser las enfermedades hematológicas, la quimioterapia o pacientes transplantados y en el caso de la Asociación Británica de Enfermedades de Tórax excluye a pacientes de más de 74 años asilados y aquellos en los que la neumonía no constituye el motivo principal de ingreso hospitalario por lo que el panel de los agentes etiológicos sobre todo GRAM negativos se reduce de forma significativa y la Conferencia Canadiense diferencia a los pacientes ingresados en asilos del resto de los pacientes mientras que la ATS a éstos los incluye en función de la enfermedad de base (tabla 1).

Tabla 1
Neumonía extrahospitalaria
Patógenos en NAC BAT/ATS

CAUSA ETIOLOGIA
NORTH AMERICAN
BRITISH TORACIC
S. PNEUMONIAE 20-60% 60-75%
H.INFLUENZAE 3-10% 4-5%
S. AUREUS 3-5% 1-5%
BACILOS GRAM (-) 3-10% RARE
MISCELANEA 3-5%
GÉRMENES ATÍPICOS 10-20%
LEGIONELLA 2-8% 2-5%
M.PNEUMONIAE 1-6% 5-18%
CH. PNEUMONIAE 4-6%
VIRUS 2-15% 8-16%
ASPIRACIÓN 6-10%

BAKTLETT NEYH 1995

La diferenciación que se hace en el protocolo de la existencia de neumonía de la SEPAR en enfermos menores de 65 años sanos y mayores de 65 años y/o con enfermedad crónica mantiene la división en típicas y atípicas que en la población menor de 65 años puede justificarse pero que en mayores de esta edad y con enfermedades asociadas la yuxtaposición de la clínica derivada de la neumonía con las derivadas de la enfermedad crónica que padecen hacen que esta diferenciación no sea tan clara y la respuesta sea diferente. Para establecer las pautas de tratamiento de neumonía extrahospitalaria vamos a basarnos en la revisión de la Asociación Americana de Enfermedades de Tórax que la divide en 4 grupos bien diferenciados:

  1. Neumonía extrahospitalaria en pacientes menores de 60 años sin otra enfermedad coadyuvante.
  2. Neumonía comunitaria en pacientes con enfermedad coadyuvante y/o más de 60 años.
  3. Neumonía comunitaria que requiere hospitalización.
  4. Neumonía comunitaria que requiere ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.

1. Neumonía extrahospitalaria en pacientes menores de 60 años sanos (tabla 2)
Las formas clásicas de neumonía típica podría mantenerse en este grupo y los agentes responsables fundamentalmente en neumonías bacterianas van a ser el neumococo, cuya cobertura antibiótica de elección sigue siendo la penicilina y derivados. En nuestro medio, las tasas de resistencia siguen siendo bajas por lo que el régimen de tratamiento de elección sigue siendo éste. En zonas de Levante y Cataluña así como en el grupo de Sevilla, las tasas de resistencia a neumococo son elevadas y la sitúan entre un 29 y un 47.8% y además presentan un índice de infección por legionella alto por lo que la eritromicina y/o macrólidos de 15 átomos podría ser el tratamiento de elección. En caso de sospecha de neumonía atípica, la cobertura de mycoplasma y chlamydia, el tratamiento de elección sigue siendo la eritromicina y sólo en el caso, como sucede en zonas del País Vasco donde la coxiella es un germen aislado de forma frecuente o en caso de chlamydia psitacci, el tratamiento de elección es la doxicilina. Las tasas de mortalidad en ese grupo de pacientes es baja, entre un 1 y un 5%.

Tabla 2. Neumonía en pacientes ambulatorios menores de 60 años y sin enfermedades contaminantes

ORGANISMOS:
S.Pneumoniae
M.Pneumoniae
Virus respiratorios
C.Pneumoniae
H.Influenzae
Miscelánea

 

Legionella sp, S.aureus, M.tuberculosis
Hongos y bacilos gramnegativos aerobios

TRATAMIENTO
Macrólido (3)
Tetraciclina (4)
1. Se excluyen los pacientes con infección por VIH.
2. En aproximadamente un tercio a la mitad de los casos no se logra llegar al diagnóstico.
3. Eritromicina. Los nuevos macrólidos como claritomicina y azitromicina deben considerarse en los pacientes que no toleren la eritromicina y en los fumadores (para tratar H.Influenzae)
4. Muchas cepas de S.Pneumoniae son resistentes a la tetraciclina, por lo que sólo debe utilizarse este fármaco en los pacientes alérgicos o con intolerancia a los macrólidos.

2. Neumonía en pacientes de más de 60 años y/o con enfermedad coadyuvante
Los gérmenes más frecuentemente aislados están recogidos en la tabla 3. Con respecto a los anteriores, en esos pacientes se añaden los bacilos GRAM negativos y fundamentalmente haemophillus influenzae. En estos pacientes, los datos clínicos de la neumonía van a estar implicados con los datos clínicos de la enfermedad coadyuvante por lo que la distinción clásica de las neumonías es más difícil. Su tasa de mortalidad es inferior al 5% pero de éstos, un 20% requieren hospitalización. El tratamiento de elección en estos pacientes es una cefalosporina de segunda generación o amoxicilina clavulámico asociado o no a tratamiento con macrólido.

3. Neumonía extrahospitalaria que requiere ingreso hospitalario (tabla 3).
Con respecto a los gérmenes tabulados en la sección anterior, en esta se incluyen infecciones polimicrobianas en las que se incluyen gérmenes anaerobios. La mayoría son pacientes de más de 60 años que sufren alguna enfermedad coadyuvante pero que no pueden ser tratados de forma ambulatoria. La tasa de mortalidad en estos pacientes oscila entre un 5 y un 25% y la mayoría de las muertes ocurren en los 7 primeros días. El tratamiento de elección en estos casos son las cefalosporinas de segunda o tercera generación o en caso de sospecha de aspiración, un betalactámico con inhibidores de betalactamasa como puede ser la amoxicilina-clavulámico administrados por vía intravenosa asociado o no a un macrólido. Los criterios de ingreso van a estar definidos en función de los siguientes criterios, ya que el riesgo de muerte y complicaciones en estos pacientes se verá multiplicado hasta por 21 veces:

  1. Edad mayor de 65 años, paciente asilado o que no pueda mantenerse por si mismo.
  2. Presenta enfermedad crónica debilitante asociada. EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica, hepatopatía crónica, alcoholismo, asplenia, sospecha de aspiración.
  3. Signos físicos. Frecuencia respiratoria mayor de 30 p.m. TA diastólica menor de 60 o sistólica menor de 90. Temperatura mayor de 38.5°. Evidencia de complicaciones extrapulmonares como meningitis, artritis, confusión mental o disminución del nivel de conciencia.
  4. Datos analíticos. Leucocitosis mayor de 30.000 o leucopenia menor de 4000. PaO2 menor de 60 o pCO2 mayor de 50. Necesidad de ventilación mecánica. Alteración de la función renal con BUN mayor de 20 o creatinina mayor de 1.2. Datos de coagulación intravascular diseminada.
  5. Datos radiológicos. Presencia de enfermedad multilobular, diseminación rápida en las primeras 48 horas, presencia de cavitación o derrame pleural.

Tabla 3. Neumonía en pacientes ambulatorios mayores de 60 años y/o con enfermedades concomitantes(1,2)

ORGANISMOS:
S.Pneumoniae
Virus respiratorios
H.Influenzae
Bacilos gramnegativos aerobios
S. Aureus
Miscelánea

Moraxella catarhalis, Legionella sp.; M. Tuberculosis y hongos.

TRATAMIENTO
Cefalosporinas de segunda generación
o
Trimetropina-sulfametoxazol
o
Bectalactámico/inhibidor de betalactamasa
+/-
Eritromicina u otro macrólido (3)
1. Se excluyen los pacientes con infección por VIH.
2. En aproximadamente un tercio a la mitad de los casos no se logra llegar al diagnóstico.
3. Si se sospecha o existe posibilidad de infección por Legionella sp.

4. Neumonía comunitaria grave (tabla 4).
Los agentes etiológicos implicados en la neumonía comunitaria grave suelen ser estreptococo pneumoniae, legionella pneumophilla y bacilos GRAM negativos. Los pacientes suelen presentar enfermedad crónica debilitante asociada y raramente, salvo en caso de enfermedad de estructuras bronquiales como pueden ser las bronquiectasias, está implicada la pseudomona aeruginosa. Debido a que presenta una tasa de mortalidad próxima al 50% debemos guiarnos por los parámetros que definen la gravedad de la infección:

  1. Frecuencia respiratoria mayor de 30 p.m. al ingreso.
  2. Insuficiencia respiratoria grave definida como una relación PaO2/FiO2 menor 50%.
  3. Necesidad de ventilación mecánica.
  4. Radiografía de tórax con afectación bilateral o de varios lóbulos del mismo pulmón con incremento de los infiltrados en más del 50% en las primeras 48 horas.
  5. Presencia de shock definido por P A sistólica menor de 90 o diastólico menor de 60.
  6. Necesidad de administración de vasodepresores durante más de 4 horas.
  7. Presencia de insuficiencia renal aguda o oliguoanuria con diuresis menor de 20 ml/hora.

El tratamiento de acción en este grupo de neumonías sería de un macrólido debido a la alta incidencia de legionella en este grupo de pacientes asociada a una cefalosporina de tercera generación con actividad antipseudomona o fármacos con actividad antipseudomona como pueda ser Imipen cilastina y el ciprofloxacino.

Tabla 4. Neumonía comunitaria grave. (1,2)

ORGANISMOS:
S.Pneumoniae
Legionella sp
Bacilos gramnegativos aerobios
M. Pneumoniae
Virus respiratorios
Miscelánea

 

H. Influenzae, M. Tuberculosis y hongos.

TRATAMIENTO
Macrólido (3)
más
Cefalosporinas de 3ª generación con actividad anti-Pseudomonas (4)
u
Otros fármacos antipseudomónicos como imipenem/cilastatina o ciprofloxacino
1. Se excluyen los pacientes con infección por VIH.
2. En aproximadamente un tercio a la mitad de los casos no se logra llegar al diagnóstico.
3. Debe añadirse rifampicina si se documenta una infección por Legionella sp.
4. Aunque raro, dada su alta mortalidad, en las neumonías por Pseudomonas debería añadirse un aminoglicósido, al menos durante los primeros días de tratamiento, aunque se utilice una cefalosporina de tercera generación, imipenem o ciprofloxacino.

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