TÉCNICAS INVASIVAS DE DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
Las técnicas empleadas para el diagnóstico no invasivo de neumonía extrahospitalaria tiene una baja rentabilidad y la demora diagnóstico puede llegar hasta las 8 semanas. No estaba bien establecido cuando se debían utilizar las técnicas invasivas para el diagnóstico de neumonía extrahospitalaria. Generalmente, su empleo está limitado a neumonías graves o en aquellos casos en los que la sospecha diagnóstico es de un germen no habitual. Las indicaciones de la SEPAR en este sentido serían:
- Neumonías graves en pacientes con riesgo de padecer cuadro de etiología no habitual en pacientes ancianos o en personas con enfermedad crónica debilitante.
- Neumonía grave que no respondía a tratamiento empírico correcto.
- Neumonía grave con radiografías sugestivas de etiología no habitual.
Estas técnicas tienen como misión fundamental evitar la contaminación de las muestras con el contenido orofaríngeo ya que en éste abundan gérmenes productores habituales de neumonía extrahospitalaria.
Técnicas(12)
Punción Transtraqueal
Esta técnica fue introducida por Pecora en 1959 y desde entonces ha sufrido variaciones tanto de localización de la punción, siendo ahora transcricotiroidea, como de realización de la técnica. Debido a la falta de especificidad se introdujeron técnicas de cultivo cuantitativo y se exigen para valorarla positivamente, la presencia de más de 1.000.000 de bacterias por mililitro de moco. Tiene una sensibilidad próxima al 80% y una especificidad variable debido fundamentalmente a su positividad sobre todo en pacientes portadores de bronquitis crónica en los que existe un 40% de falsos positivos y de carcinoma broncogénico en los que en el 22% de los casos se obtienen cultivos positivos en ausencia de neumonía. Las principales complicaciones van a derivar de la propia punción trascricotiroidea que va a dar lugar por la tos a enfisema subcutáneo y puede producirse una hemoptisis franca. Hay casos descritos de muerte por lo que se requiere un conocimiento exhaustivo de la técnica para realizarla. Debido a las complicaciones y la complejidad de la técnica se ha producido en los últimos años un abandono progresivo de ella por la introducción de otro tipo de técnicas menos agresivas. Las contraindicaciones son la diátesis hemorrágica no corregible, la falta de colaboración, la tos no controlable y la insuficiencia respiratoria grave.
Punción transtorácica aspirativa
Esta técnica tiene más de un siglo de experiencia y la principal modificación que se ha producido en los últimos años es el empleo por Zavala de agujas ultrafinas a principio de los 80. Tiene una sensibilidad mayor del 50% aunque se sitúa en un rango entre el 50 y el 70% y una especificidad próxima al 1OO% si se excluyen los patógenos cutáneas habituales.
Las complicaciones son menos del 1O% y fundamentalmente van a ser: hemoptisis y neumótorax. La muerte se produce en menos del 1/1000. Los autores españoles con más experiencia tienen en esta técnica y en las diferentes series publicadas, menos del 1% de las complicaciones requieren algún tipo de tratamiento.
Técnicas Broncoscópicas
Estas técnicas se han ido desarrollando conforme se introdujo en la década de los 60, la utilización del broncofibroscopio como una técnica rutinaria de exploración en la Neumología. Las técnicas más utilizadas en la actualidad son el catéter telescopado y el lavado broncoalveolar.
1. Catéter telescopado. Fue introducido en 1979 por Wimberley. Se trata de un catéter protegido de doble luz que tiene en su interior un cepillo que nos va a permitir recoger las muestras en la vía aérea. El catéter está sellado por un tapón de polietilenglicol reabsorvible en la mucosa bronquial.
El catéter se introduce a través del canal de aspiración del broncofibroscopio hasta un bronquio segmentario o subsegmentario y una vez que sale del broncofibroscopio se extrae por presión del tapón de sellado y se recoge mediante el cepillo, las secreciones localizadas a ese nivel. El cepillado es retirado del broncofibroscopio, se secciona y se introduce a 1 ml. de Ringer lactato o suero fisiológico y se reparten alicuotas de 0.1 ml que se reparten para cultivo de aerobios, anaerobios, hongos o en caso de sospecha gérmenes no habituales en el medio de cultivo enriquecido necesarios para el crecimiento. La introducción de técnicas de cultivo cuantitativo para mejorar la especificidad hace que sean necesarias concentraciones de 1000 unidades formadores de colonia por mililitro para diferenciar gérmenes patógenos de no patógenos. Las complicaciones derivadas del catéter telescopado son mínimas y las contraindicaciones son las de la broncofibroscopia.
2. Lavado broncoalveolar. El lavado broncoalveolar se realiza mediante el broncofibroscopio introducido hasta bronquios subsegmentarios por técnica de enclavamiento. Una vez realizado éste se introducen alicuotas de 50 ml en cantidades entre 100 y 300 ml hasta obtener mediante el lavado y aspirado a través del canal de aspiración a presiones bajas de una cuantía de líquido aspirado de unos 40 cc. El procesamiento del lavado broncoalveolar exige para aumentar su especificidad, la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonia para diferenciar entre gérmenes patógenos y colonizantes. Debido a que el paso de orofaringe existen gérmenes anaerobios, el material obtenido no se debe procesar para el cultivo de éstos. En los últimos años se ha introducido por Meduri el catéter de doble luz para el lavado broncoalveolar protegido. El sistema que utiliza es parecido al catéter telescópico de cepillado y va a permitir el cierre de un bronquio segmentario o subsegmentario por medio de un balón y proceder al lavado en el territorio distal a éste, con lo que se obtendrían mayor cantidad de material para cultivo en el que se obtiene mediante cepillado bronquial protegido. Los problemas derivados del lavado broncoalveolar van a ser de infiltrados pulmonares transitorios, fiebre y las contraindicaciones son las mismas que las de las broncoscopias.