Manejo de la neumonía extrahospitalaria

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Manejo de la neumonía extrahospitalaria


DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALÁRIA

La neumonía es un proceso infeccioso que origina una inflamación del parénquima pulmonar y que se manifiesta clínicamente con fiebre, sintomatología respiratoria variable y la presencia en la Rx de tórax de un infiltrado pulmonar. La Rx de tórax debe ser imprescindible(4) para el diagnóstico pues las manifestaciones clínicas respiratorias pueden acompañar a otras infecciones como la bronquitis agudas o la gripe y debe realizarse en todo individuo que tenga clínica respiratoria y fiebre durante más de 5 días y en pacientes cuyos datos de exploración sugieran consolidación pulmonar como estertores localizados o soplo tubárico pero éstos pueden estar ausentes hasta en un 10-30% de los enfermos.

Etiología de las neumonías extrahospitalarias
En conjunto, no se conoce la etiología de la neumonía extrahospitalaria ya que sólo del 20 al 50% de las neumonías son vistas en los Servicios de Urgencias o ingresados en los hospitales y la mayoría de las series publicadas provienen de estudios realizados en estas instituciones. Los estudios hospitalarios sólo llegan a un diagnóstico etiológico de certeza en un 30-40% y las series con mayor número de diagnósticos estarían en función de brotes epidémicos de neumonía por gérmenes atípicos y mediante el empleo de técnicas de demostración de antígenos para el diagnóstico que nos tengan disponibles en todos los hospitales influyendo de forma evidente el empleo previo de antibióticos.

Grupos de riesgo
Existen dos tipos fundamentales de riesgo para el desarrollo de neumonía extrahospitalaria(5).

1. Menores de 65 años previamente sanos
El aspecto etiológico de la neumonía extrahospitalaria en estos pacientes va a ser fundamentalmente el streptococo pneumoniae y por orden descendente mycoplasma, legionella, chlamydia y coxiella. Hay importantes variaciones en función de la edad y así mientras que el S. Pneumoniae sería responsable entre el 50-90% de los casos de infección, el mycoplasma lo sería en los individuos entre 5 y 20 con tasas de incidencia entre 30-60% de los casos mientras que en niños pequeños, la chlamyidia trachomatis sería responsable de un 30% de los casos y en un 10% lo serían los virus respiratorios sincital y parainfluenzae,

Las variaciones geográficas en la etiología hacen que la legionella en el área mediterránea sea responsable del 1 al 13.2% dependiendo de que sean pacientes ambulatorios u hospitalizados, o la coxiella burnetti que sería responsable de hasta un 16,2% en áreas del País Vasco.

2. Mayores de 65 años y/o con enfermedades debilitantes
En ancianos con bronquitis crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, malnutrición, etilismo crónico, el abanico etiológico se va a extender a gérmenes GRAM negativos como haemophillus influenzae, B. catarhalis, enterobacterias del tipo de la klebpsiella serratia proteus y staphilococcus aureus. En diferentes revisiones, estos gérmenes serían responsables de un 40-45% de las neumonías mientras que si hubieran sido adquiridas a nivel de asilos llegaría hasta el 70% e incluso hasta un 90% si además hubieran sido sometidos a tratamiento antibiótico previo.

Aproximación clínica al diagnóstico etiológico
La realización de una historia clínica y exploración física junto con datos analíticos y gasométricos, además de la Rx de tórax, nos van a permitir valorar los factores de riesgo, epidemiológicos y la gravedad de la neumonía extrahospitalaria. Con ello, vamos a establecer un diagnóstico etiológico de presunción e indicar un tratamiento antibiótico adecuado a esa etiología.

La división clásica en neumonías típicas y atípicas sigue teniendo valor en pacientes sanos menores de 65 años pero su valor sería mucho más limitado en pacientes mayores de 65 años y/o con enfermedades crónico-debilitantes ya que la sintomatología asociada a estas enfermedades va a enmascarar los datos clínicos derivados de la infección respiratoria.

1. Neumonías típicas
Sería el ejemplo clásico de neumonía neumocócica (gráfico 1) en la que aparecería un cuadro brusco de escalofríos y fiebre, dolor torácico, tos y expectoración purulenta o herrumbrosa y auscultación pulmonar con consolidación traducida en una Rx de tórax como una imagen de consolidación parenquimatosa lo bar.

Gráfico 1
Neumonías en sanos. Etiologías

manejo1

2. Neumonías atípicas
Los datos epidemiológicos de aparición epidémica explosiva en contacto con animales o contacto con pájaros, la presencia de un cuadro clínico gripal junto con cefalea, tos no productiva, disnea y manifestaciones extrapulmonares como clínica digestiva, el hallazgo de hepatoesplenomegalia y la presencia de infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales, con datos analíticos de leucopenia y alteraciones en sedimento urinario o bioquímica hepática, nos hacen pensar en esta entidad y los gérmenes responsables serían fundamentalmente mycoplasma, coxiellas o chlamydias.

3. Neumonías de presentación grave
Son aquellas que cursan con afectación del estado general (gráfico 2) o del nivel de conciencia. Los agentes etiológicos más fundamentalmente implicados serían el neumococo (37.5%), la legionella (21.8%) y los GRAM negativos (25%) y en ocasiones gérmenes inesperados como pueden ser los hongos o el neumocistis carinii(6). No están bien definidos los criterios de inclusión de neumonía de presentación grave o neumonía severa mientras que para la Asociación Británica de enfermedades de tórax la neumonía de un BUN mayor de 20, una frecuencia respiratoria mayor de 30 p.m. o una presión diastólica menor de 60 estarían implicados en un incremento de la mortalidad de hasta 21 veces mayor e indicarían la necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. En la última revisión del tratamiento de las neumonías extrahospitalarias por la Asociación Americana de Enfermedades del Tórax, eso se vería ampliado a frecuencias respiratorias mayores de 35 p.m., la actividad de ventilación mecánica, la presencia de incremento de infiltrados pulmonares mayores del 50% en las 48 horas siguientes del ingreso o afectación multilobular, presencia de shock, necesidad de soporte hemodinámico durante más de 4 horas, insuficiencia respiratoria severa, PaO2/FiO2 mayor del 250 y oliguria con diuresis menor de 20 mi/hora o insuficiencia renal aguda que requiere diálisis.

Gráfico 2
Neumonías de presentación grave

manejo2

4. Neumonías sugestivas de aspiración
Una historia clínica sugestiva de aspiración con sintomatología insidiosa,
presencia de tos y expectoración pútrida y la presencia en Rx de tórax de condensación de segmentos declives y/o la presencia de imagen de cavitación nos hacen pensar en que en la etiología de estas neumonías estarían implicados gérmenes anaerobios. Estos llegarían a constituir hasta un 30% de las neumonías extrahospitalarias y en más de la mitad de los casos serían de origen polimicrobiano incluyendo aerobios(7).

Diagnóstico etiológico
El estudio microbiológico de muestras fáciles de obtener como puedan ser el esputo, sangre, orina y en caso de presencia de derrame pleural, líquido pleural, pueden ser métodos para diagnosticar la etiología de las neumonías extrahospitalarias. Existen una serie de técnicas no invasivas en contraposición con otras denominadas invasivas en las que se requiere manipulación e instrumentación del paciente para obtención de muestras.

Técnicas no invasivas

Esputo:
La obtención no siempre es fácil en neumonía extra hospitalaria y además las muestras obtenidas se van a contaminar con flora orofaríngea en pacientes que pueden estar colonizados por gérmenes implicados en la etiología de la neumonía extrahospitalaria.

GRAM:
La validación del esputo se realiza con la tinción de GRAM. Esta nos va a permitir la selección de esputos con baja contaminación orofaríngea al observar 5 campos a 100 aumentos en función de un número de células epiteliales que sea menor de 10 y la presencia de una cifra de leucocitos mayor de 25 que serían un grado, cuatro y cinco en la clasificación de Murray y Washington. El procesamiento además debe realizarse en menos de una hora y con un máximo de dos a tres horas si la muestra ha sido refrigerada ya que más tiempo va a interferir en el crecimiento tanto de GRAM positivos como negativos.

La experiencia del observador va a influir de manera clara en los datos obtenidos y permite dirigir el cultivo incrementando su sensibilidad.

.Tinción con Zhiel-Neelsen para demostración de bacilos ácido alcohol resistentes en muestras respiratorias son diagnósticas de tuberculosis. Serán necesarias la presencia de más de 10.000 bacilos/rol en contraposición con el cultivo de BK en que la presencia de menos de 10 bacilos/rol serían suficientes para su positividad.
.Tinción de Gomori en caso de sospecha de infección por neumocistis carinii. Su positividad en esputo inducido evita en la mitad de los casos el empleo de técnicas invasivas.
.Tinción de calcoflúor blanco en pacientes granulocitopénicos o inmunodeprimidos con sospecha de infección por hongos. Esta sustancia fluorescente tiñe intensamente la pared de polisacáridos de los hongos y también tiene la ventaja de que tiñe la pared de polisacáridos de los quistes de neumocitis carinii(8).

Cultivo de esputo:
Las muestras validadas por el GRAM se procesarán para cultivo de aerobios, estas muestras nunca serán válidas para cultivo de anaerobios ya que éstos forman parte de la flora comensal orofaríngea y contaminarán el esputo. En caso de sospecha de infección por bacilo tuberculoso se procesarán en medios especiales para cultivo de BK.

La sensibilidad del cultivo(9) de esputo junto con el GRAM es de un 48-60% y la especificidad se sitúa en el 60%. Va a interferir en éstos, la presencia de portadores sanos en épocas invernales que se situarían entre un 12-50%, y la presencia de enfermedades como bronquitis crónica y aguda en la que se aislarían neumococos sin objetivarse neumonía y el hecho de que en el 50% de las neumonías no se demuestra la presencia de neumococo probablemente derivado del uso de antibioterapia previa.

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