TRATAMIENTO
Al tratarse de un síntoma asociado a diferentes enfermedades, el tratamiento de la disnea estará encaminado a actuar sobre la enfermedad de base y sus complicaciones. El objetivo principal debe ser la mejoría de los síntomas y las actividades, y no sólo de la función pulmonar. Cuando la disnea persiste a pesar de un tratamiento óptimo de la enfermedad de base, el tratamiento debe dirigirse a los síntomas más que a la enfermedad y particularmente a los mecanismos específicos que contribuyen a la disnea individual.
Hasta que la guía del tratamiento específico esté establecida, se puede hacer una aproximación del tratamiento encaminado a mejorar la función de los músculos respiratorios y como consecuencia disminuir la sensación de esfuerzo, disminuyendo la conducción de la respiración, alterando las experiencias centrales e instituyendo el entrenamiento al ejercicio. (Tabla IV)
| TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DISNEA |
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REDUCIR LA SENSACIÓN DE ESFUERZO Y MEJORAR LA FUNCIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA
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DISMINUIR LA CONDUCCIÓN RESPIRATORIA
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ALTERAR LA FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
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ENTRENAMIENTO AL EJERCICIO SÓLO O CON REHABILITACIÓN PULMONAR
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Tabla IV
Reducción del esfuerzo respiratorio y mejoría de la función muscular respiratoria: las Técnicas de conservación de energía reducen el esfuerzo físico como por ejemplo caminar más despacio de tal manera que es necesario menos esfuerzo ventilatorio. Técnicas respiratorias como fruncir los labios pueden reducir el disconfort respiratorio mediante respiraciones lentas mejorando la saturación de oxigeno. Si la ventilación limita el ejercicio, fortaleciendo los músculos respiratorios podríamos mejorar la ventilación máxima, la tolerancia al ejercicio y la disnea. La mejora nutricional de los pacientes caquécticos puede mejorar la fuerza de la musculatura respiratoria y disminuir la disnea.
Los estudios de medicamentos que actúan incrementando la contractibilidad muscular mejorando la disnea son poco convincentes, pero los datos son suficientes para justificar un ensayo terapéutico en la disnea crónica en la EPOC.
Disminución de la conducción respiratoria
La disnea está íntimamente relacionada con la conducción respiratoria, el tratamiento que reduce esta conducción podrían reducir la disnea. El oxigeno actúa directamente sobre el control central respiratorio, a través de los quimiorreceptores periféricos, reduciendo el estímulo hipóxico, reduciendo el volumen minuto y mejorando la función muscular para una mejor oxigenación. Otro efecto beneficioso del oxígeno sería la mejoría en presión arterial pulmonar.
La dosis de oxígeno será la necesaria para prevenir la desaturación, aunque dosis mayores podrían ser beneficiosas tanto para la disnea como para la ejecución del ejercicio.
Los efectos de los tratamientos sobre los receptores periféricos han sido investigados. La anestesia local en los receptores de la vía aérea no afecta ni a la respuesta ventilatoria ni a la disnea. Sin embargo el estímulo sobre la cara con aire frío y la vibración de la caja torácica han mostrados reducir la disnea, resultando esperanzadores para los tratamiento directos sobre los receptores periféricos. Otros tratamientos más drásticos como la sección del nervio vago, o la resección de los cuerpos carotídeos son muy controvertidos y no están disponibles.
Alteraciones de la Percepción Central
La sensación de disnea puede estar afectada por muchos factores incluyendo los educacionales, culturales, cognitivos, estados emocionales, preocupación corporal y experiencias previas.
Las técnicas de educación como la relajación muscular así como la psicoterapia pueden ayudar a la reducción de la disnea y a reducir el stress asociado a la misma.
Los agentes farmacológicos que actúan centralmente tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la disnea. Aunque estudios controlados en pacientes con EPOC no seleccionados, han mostrado que los ansiolíticos no tiene efectos beneficiosos sobre la disnea; estos agentes que pueden ser útiles en pacientes seleccionados con enfermedades psiquíatricas. Existe poca información sobre los antidepresivos y la disnea, aunque se han comunicado resultados positivos con Sertralina, un inhibidor de la recaptación de la Serotonina y con la Amitryptilina.
Más discusión existe sobre la utilización de los opiáceos. Los opiáceos tienen efectos farmacológicos que deberían reducir la disnea, como por ejemplo la reducción de la ventilación con el ejercicio o la hipoxia, pero puede inducir depresión respiratoria, por lo que está desaconsejado su uso. Estudios a corto plazo con opiáceos orales han demostrado una leve mejoría a la tolerancia al ejercicio y en las escalas de disnea, con leves e infrecuentes efectos colaterales, por ejemplo la somnolencia, los beneficios han sido comunicados tanto en descenso de los requerimientos ventilatorios para un trabajo determinado como la reducción en la percepción de la disnea en cada nivel de ventilación.
Aunque estudios no controlados de opiáceos para la disnea han alcanzado resultados positivos, los estudios con pacientes controlados con placebo han mostrado beneficios inconsistentes y frecuentes efectos secundarios. La morfina de larga duración fue evaluada en el tratamiento de la disnea y la mejoría en la calidad de vida en un estudio cruzado y controlado durante 14 semanas en 16 pacientes con EPOC estable severo. No observándose mejoría en las medidas de disnea mediante un cuestionario (CRQ) o durante el paseo. La mayoría de los sujetos experimentaron efectos secundarios aunque sin riesgo para la vida. A pesar de los pobres resultados los autores enfatizan que un sujeto tuvo una respuesta espectacular y continuó el tratamiento. Los opiáceos pueden ser apropiados en algunos pacientes seleccionados de forma ocasional y con enfermedades avanzadas.
Estos fármacos son menos controvertidos en pacientes con enfermedades malignas terminales. En este caso la importancia de aliviar el sufrimiento a pesar del riesgo del acortamiento de vida es ampliamente aceptado.
La Morfina Inhalada ha sido objeto de estudio, pero los resultados son contradictorios.
Papel del Entrenamiento al Ejercicio en el Alivio de la Disnea
El objetivo del entrenamiento al ejercicio en los pacientes con enfermedades pulmonares es alcanzar mejoría en la tolerancia y en la disnea mediante una forma de ejercicio, como por ejemplo caminar sobre un tapiz rodante, en actividades de la vida diaria.
El entrenamiento al ejercicio parece ser una parte crucial de los programas de rehabilitación pulmonar. El entrenamiento al ejercicio puede mejorar la disnea incluso cuando no mejora la tolerancia al ejercicio o la eficiencia mecánica; aunque la mayoría de los estudios han utilizado cinta rodante o bicicleta, el entrenamiento muscular es efectivo. No está claro como de importante es el componente emocional de la rehabilitación pulmonar en la mejoría de la disnea. El entrenamiento al ejercicio puede mejorar la disnea por muchos mecanismos. Ni los mecanismos pulmonares, ni la fuerza de los músculos respiratorios están normalmente afectados. La relajación y el incremento de la eficacia mecánica pueden disminuir el consumo de oxígeno y la ventilación para una actividad determinada. El entrenamiento al ejercicio puede mejorar la seguridad en uno mismo y consecuentemente reduce la ansiedad y la disnea. Ejercicios repetidos pueden conllevar a una desensibilización de los síntomas, un mismo estímulo ventilatorio redundaria en una menor disnea. En algunos pacientes, es difícil conocer cuales, esto puede ser operativo, pero con propósitos clínicos puede no tener importancia.
En Resumen, el tratamiento de la disnea es más efectivo cuando está basado en un diagnóstico específico. Cuando el tratamiento de la enfermedad de base es inadecuado, el tratamiento debe dirigirse al síntoma. Una combinación de educación, entrenamiento al ejercicio, oxígeno y fortalecimiento muscular ayudan más a los pacientes. (FIG III). En enfermedades avanzadas la compasión puede requerir el uso de agentes que pueden acortar la vida del paciente.
