4. PROFILAXIS DE LA ETV.
La elevada incidencia de ETV como complicación postquirúrgica es bien conocida desde hace años. Collins et al (41) revisaron más de 70 estudios randomizados que incluían 16.000 pacientes. El método utilizado para la identificación de la TVP era el fibrinógeno marcado con I131. Se comprobó una incidencia de TVP en el 22.4% de los pacientes sometidos a cirugía general y en el 46.5% de los que sufrieron una cirugía ortopédica electiva, porcentaje que se elevó al 49% si esta cirugía era por traumatismos. Los depósitos de fibrina se localizaron preferentemente en el territorio sural (el 25% de los casos evolucionan hacia la progresión proximal, y la mitad de éstos causarán un TP). Durante los últimos años hemos asistido al desarrollo de nuevas medidas profilácticas y a una ampliación progresiva de sus indicaciones. A continuación describimos (tablas 5 y 6) las situaciones en las que se recomienda profilaxis de ETV y las medidas específicas que se deben adoptar en cada una de ellas, recomendaciones obtenidas de la Conferencia de Consenso del ACCP (42).
Tabla 5. Riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos sin profilaxis.
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Level of Risk Examples
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Calf DVT, %
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Proximal DVT, %
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Clinical PE, %
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Fatal PE, %
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Successful Prevention Strategies
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|---|---|---|---|---|---|
| Low risk |
2
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0,4 | 0,2 | 0,002 | No specific measures |
| Minor surgery in patients < 40 yr with no additional risk factors | Aggressive mobilization | ||||
| Moderate risk | 10-20 | 2-4 | 1-2 | 0,1-0,4 | LDUH q12h, LMWH, ES, or IPC |
| Minor surgery in patients with additional risk factors; nonmajor surgery in patients aged 40-60 yr with no additional risk factors; major surgery in patients < 40 yr with no additional risk factors | |||||
| High risk | 20-40 | 4-8 | 2-4 | 0,4-1,0 | LDUH q8h, LMWH, or IPC |
| Nonmajor surgery in patients > 60 yr or with additional risk factors; major surgery in patients > 40 yr or with additional risk factors | |||||
| Highest risk | 40-80 | 10-20 | 4-10 | 0,2-5 | LMWH, oral anticoagulants, IPC/ES+ LDUH/LMWH, or ADH |
| Major surgery in patients > 40 yr plus prior VTE, cancer, or molecular hypercoagulable state; hip or knee arthroplasty, hip fracture surgery; major trauma; spinal cord injury |
Tabla 6. Estrategias de prevención de la ETV.
| Method | Description |
|---|---|
| LDUH | Heparin 5,000 U SC, given q8-12h starting 1-2 h before operation |
| ADH | Heparin SC, given q8h starting at approximately 3,500 U SC and adjusted by± 500 U SC per dose, to maintain a midinterval aPTT at high normal values |
| LMWH and heparinoids* | General surgery, moderate risk: |
| Dalteparin, 2,500 U SC 1-2 h before surgery and once daily postop | |
| Enoxaparin, 20 mg SC, 1-2 h before surgery and once daily postop | |
| Nadroparin, 2,850 U SC 2-4 h before surgery and once daily postop | |
| Tinzaparin, 3,500 U SC 2 h before surgery and once daily postop | |
| General surgery, high risk: | |
| Dalteparin, 5,000 U SC 8-12 h before surgery and once daily postop | |
| Danaparoid, 750 U SC 1-4 h before surgery and q12h postop | |
| Enoxaparin, 40 mg SC, 1-2 h preop and once daily postop | |
| Enoxaparin, 30 mg SC, q12h starting 8-12 h postop | |
| Orthopedic surgery: | |
| Dalteparin, 5,000 U SC 8-12 h preop and once daily starting 12-24 h postop | |
| Dalteparin, 2,500 U SC 6-8 h postop; then 5,000 U SC once daily | |
| Danaparoid, 750 U SC 1-4 h preop and q12h postop | |
| Enoxaparin, 30 mg SC q12h starting 12-24 h postop | |
| Enoxaparin, 40 mg SC once daily starting 10-12 h preop | |
| Nadroparin, 38 U/kg SC 12 h preop, 12 h postop, and once daily on postop days 1, 2, and 3; then increase to 57 U/kg SC once daily | |
| Tinzaparin, 75 U/kg SC once daily starting 12-24 h postop | |
| Tinzaparin, 4,500 U SC 12 h preop and once daily postop | |
| Major trauma: | |
| Enoxaparin, 30 mg SC q12h starting 12-36 h postinjury if hemostatically stable | |
| Acute spinal cord injury: | |
| Enoxaparin, 30 mg SC q12h | |
| Medical conditions: | |
| Dalteparin, 2,500 U SC once daily | |
| Danaparoid, 750 U SC q12h | |
| Enoxaparin, 40 mg SC once daily | |
| Nadroparin, 2,850 U SC once daily | |
| Perioperative warfarin | Start daily dose with approximately 5-10 mg the day of or the day after surgery; adjust the dose for a target INR of 2.5 (range 2-3) |
| IPC/ES | Start immediately before operation, and continue until fully ambulatory |
* Dosage expressed in anti-Xa units (for enoxaparin, 1 mg = 100 anti-Xa units). Postop = postoperative. ICP/ES, medidas de compresión mecánica.
Son situaciones médicas en las que se debe realizar profilaxis: el IAM, el ictus y, en general, todas las enfermedades que supongan un riesgo para la ETV (cáncer, reposo en cama, fallo cardíaco, enfermedad pulmonar severa, etc).
Sin duda, la situación de mayor riesgo para el desarrollo de una ETV es la cirugía ortopédica mayor. Esta situación merece algunas consideraciones especiales, ya que la ETV asintomática afecta al 50% de estos pacientes en ausencia de profilaxis. La mayoría de estos trombos se resuelven espontáneamente. Sin embargo, en ciertos pacientes, la persistencia del daño venoso, la estasis por inmovilidad, o algún factor de hipercoagulabilidad, puede provocar la propagación del trombo y la aparición de síntomas. La evidencia científica actual permite obtener ciertas conclusiones acerca del controvertido momento en el que la profilaxis debe ser iniciada en esta particular situación (43):
- El inicio preoperatorio no es necesario para lograr una aceptable eficacia, y si éste se produce en las 2h previas a la cirugía, aumenta el riesgo de sangrado mayor.
- El inicio a las 6h de la cirugía es efectivo y no se asocia con un mayor riesgo de sangrado mayor.
- El inicio en las primeras 6h después de la cirugía aumenta el riesgo de sangrado sin mejorar la eficacia.
- El inicio a las 12-24h de la cirugía podría ser menos efectivo que el comienzo a las 6 horas, pero son necesarios más ensayos clínicos para establecer el momento más oportuno.
- En cuanto a la duración de la profilaxis, es evidente que ésta debe ser mantenida durante el ingreso. Existe evidencia de que la incidencia de TVP asintomática al alta es menor en pacientes que han recibido profilaxis durante 10 días respecto a aquéllos que sólo la recibieron 5 días. Ello ha dado lugar a que se recomiende prolongar la profilaxis durante, al menos, 10 días (a pesar de que el paciente haya sido dado de alta antes). Dado que el riesgo de ETV se prolonga durante más de 3 meses, los pacientes con un alto riesgo de sufrir la enfermedad (enfermos de cáncer, episodios previos de ETV, etc) , deben mantener la profilaxis unas 3 semanas más. Extender la profilaxis con HBPM durante este período de tiempo reduce casi 2/3 el riesgo de sufrir ETV después de un recambio de cadera, aunque la reducción de casos de embolismo mortal es pequeña (se estima en 1 de cada 2500 pacientes). Evidencias indirectas sugieren que, compadas con la HBPM, la profilaxis prolongada después de recambio de cadera, es más eficaz con fondaparinux, similar con AVK e inferior con aspirina.
Experiencia en la profilaxis de la ETV con nuevos agentes anticoagulantes:
-El fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa, es el primero de una nueva familia de compuestos antitrombóticos: los pentasacáridos sintéticos. El segundo, el idraparinux, está en fase de desarrollo clínico (parece que la dosis idónea será de 2.5 mg). Ambos difieren en sus propiedades farmacocinéticas. El fondaparinux tiene una vida media de 17 h, lo que permite una única administración diaria (subcutánea), mientras que el idraparinux tiene una vida media más larga y se administra (también por vía subcutánea) una vez a la semana.
Existen 4 estudios multicéntricos que comparan la eficacia del fondaparinux contra la enoxaparina en la profilaxis de ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica. Un meta-análisis de estos 4 estudios (44) concluyó que la incidencia de ETV a los 11 días postcirugía se veía significativamente reducida por el fondaparinux al ser comparado con la enoxaparina (reducción del riesgo del 55.2%). Esta disminución del riesgo se mantenía independientemente del tipo de cirugía, de la duración de la misma y de la anestesia empleada. El porcentaje de sangrado mayor era del 2.7% para el fondaparinux y del 1.7% para la enoxaparina, aunque los sangrados mortales y los que obligaban a la reintervención del paciente fueron similares en ambos grupos. Además, si la primera inyección de fondaparinux se administraba no antes de las 6 h post-intervención, la incidencia de sangrados era idéntica. El diseño de estos estudios ha sido criticado en varios aspectos, siendo el principal de ellos el hecho de que (en todos ellos) la primera dosis de fondaparinux se administró a las 6h de la cirugía, mientras que la primera dosis de enoxaparina se administró a las 12 h (en uno de los estudios, 12 h antes de la cirugía). Es evidente que, si la enoxaparina se administrase a las 6 h, los resultados podrían ser diferentes en términos de eficacia y también de seguridad. Además, un serio inconveniente es que el fondaparinux no tiene un antídoto en casos de sangrado mantenido (esta complicación tiene que ser tratada con trasfusiones de plasma), aunque (en estudios preliminares) el factor recombinante VIIa podría actuar eficazmente en esta situación.
-El ximelagatran ha sido probado en cirugía de recambio de rodilla, comparando su eficacia y seguridad con la warfarina. Se emplearon dosis orales de 24 mg y 36 mg cada doce horas, iniciándose la profilaxis la mañana siguiente a la cirugía. El porcentaje de eventos de ETV o muerte por cualquier causa fue similar en ambos grupos de tratamiento (cercano al 20%, que es superior a los porcentajes habitualmente observados con enoxaparina o fondaparinux) y también fue similar la incidencia de sangrado (45). Sin embargo, al comparar este fármaco con la enoxaparina en la profilaxis de ETV después del recambio de cadera, los resultados en términos de eficacia fueron favorables a la HBPM (46)