8. TRASPLANTE PULMONAR EN EL ENFISEMA
El enfisema es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar. De acuerdo con los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar de St. Louis, el 40% de los trasplantes pulmonares en el mundo se realizan en pacientes con enfisema debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica o a déficit de alfal-antitripsina. Los resultados en este grupo de pacientes suelen ser mejores debido a que rara vez se precisa circulación extracorpórea, y las complicaciones sépticas postoperatorias son menores que en los pacientes con fibrosis quística o bronquiectasias. En la actualidad el procedimiento de elección en la mayoría de los centros con programa de trasplante es el trasplante unipulmonar.
8.1. Selección de pacientes.
Criterios generales:
- Enfermedad severa clínica y fisiológicamente.
- Terapía médica máxima.
- Limitación de las actividades diarias.
- Esperanza de vida limitada.
- Función cardíaca adecuada sin coronariopatía significativa.
- Paciente ambulante mediante rehabilitación.
- Estado nutricional aceptable.
- Perfil psicológico satisfactorio y apoyo familiar emocional.
- Edad límite de 65 años para el trasplante unipulmonar y de 60 años para el bipulmonar.
Criterios específicos:
- VEMS postbroncodilatador menor del 25%.
- Hipoxemía en reposo (PaO2 menos de 55-60 mm Hg).
- Hipercapnia.
- Hipertensión pulmonar secundaria significativa.
- Curso clínico, con deterioro progresivo del VEMS.
- Reagudizaciones clínicas con compromiso de vida.
8.2. Criterios de selección de donantes.
Los donantes no deben presentar enfermedad o lesión pulmonar aguda, especialmente broncoaspiración, y así el intercambio gaseoso debe ser excelente y la radiografía de tórax limpia. La evidencia endoscópica de infección pulmonar o pus en la vía aérea excluye la posibilidad de donante. Rutinariamente se obtienen muestras de aspirado traqueal para cultivo con la finalidad de guiar en la selección de antibióticos en el receptor.
8.3. Elección del procedimiento.
Existe controversia respecto a la indicación de trasplante unipulmonar o bipulmonar secuencial. El trasplante unipulmonar es un procedimiento más sencillo y con un menor riesgo quirúrgico. Por otro lado aunque el riesgo de complicaciones postoperatorias del trasplante bilateral es mayor, la mejoría funcional pulmonar y la supervivencia a largo plazo son superiores en este grupo de receptores. De hecho de producirse rechazo crónico o bronquiolitis obliterante los receptores de trasplante unilateral presentarán menor reserva funcional. Una estrategia aceptada es realizar trasplante unipulmonar en pacientes de más edad que no serían buenos candidatos para un procedimiento bilateral, y realizar trasplante secuencial bilateral en pacientes jóvenes para ofrecerles una mayor supervivencia a largo plazo. Otra posibilidad es realizar trasplante unipulmonar y cirugía de reducción de volumen en el pulmón contralateral.
8.4. Complicaciones.
Disfunción del injerto.
A pesar de la mejora en las técnicas de preservación pulmonar, la disfunción del injerto ocurre en el 15-20% de los receptores. Se caracteriza por edema pulmonar, hipoxemia progresiva y aumento de las presiones pulmonares. En general esta lesión de reperfusión es autolimitada y desaparece en un periodo de varios días. Estudios experimentales(25) y clínicos(26) actuales confirman el efecto beneficioso del oxido nítrico inhalado en la reducción del rechazo agudo debido a la lesión de reperfusión. El oxido nítrico inhalado produce una caída inmediata de la presión de la arteria pulmonar y un incremento significativo en la presión de oxigeno arterial.
Complicaciones de la vía aérea.
La estenosis y la dehiscencia de la anastómosis bronquial secundaria a isquemia, representa una causa importante de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Mediante técnicas de revascularización bronquial se ha reducido esta complicación a un 10% de los casos. Una vez establecida la estenosis la corrección quirúrgica o retrasplante rara vez es precisa al manejarse de forma satisfactoria mediante dilatación y endoprótesis.
Complicaciones infecciosas.
La infección pulmonar del injerto supone la complicación infecciosa más común después de un trasplante pulmonar. Predominan las neumonías bacterianas nosocomiales por organismos gram-negativos. La infección viral eh la actualidad no es un problema serio. La profilaxis rutinaria con acyclovir elimina el riesgo por infección por herpes. Los pacientes seronegativos para citomegalovirus (CMV) con donantes seronegativos no precisan de profilaxis para CMV. Los receptores CMV-negativos con donantes CMV-positivos constituyen un grupo de alto riesgo de neumonía por CMV y deben recibir profilaxis intensiva con ganciclovir. La infección por hongos es poco frecuente en el postoperatorio inicial, pero a la larga la infección por Aspergillus puede ser problemática por lo que los pacientes reciben fármacos antimicóticos del tipo itraconazol o ketoconazol.
Rechazo.
La mayoría de los pacientes experimentan al menos uno o dos episodios de rechazo agudo a lo largo de las primeras semanas. El diagnóstico se confirma mediante biopsias transbronquiales y generalmente responden bien al aumento de la dosis de corticoesteroides.
El rechazo crónico se manifiesta clínicamente con descenso en el VEMS e histológicamente aparece obliteración fibrótica de la vía aérea pequeña (bronquiolitis obliterante), que no es reversible en la mayoría de los casos. Se suele producir deterioro progresivo a pesar de aumentar la inmunosupresión, que a su vez favorece la aparición de infecciones oportunistas. La bronquiolitis obliterante representa la causa de muerte tardía más frecuente en los receptores de trasplante de pulmón. Más del 5O% de los pacientes a largo plazo estarán sintomáticos por este motivo y representa el factor limitante más importante en el éxito a largo plazo del trasplante pulmonar.
8.5. Resultados.
La mortalidad operatoria del trasplante unipulmonar es del 11% y del bipulmonar del 9%. La mayoría de estas muertes se atribuyen a fallo del injerto, sepsis y fallo multiorgánico. La tasa de supervivencia al año es del 77%, si bién la supervivencia a los cuatro años se reduce al 55%. No existe gran diferencia en la supervivencia en los pacientes con EPOC frente a los que presentan deficiencia de alfa1-antitripsina. Los resultados desde el punto de vista de función pulmonar, son excelentes para aquellos pacientes que no presentan bronquiolitis obliterante o infecciones oportunistas. En la actualidad se intenta conseguir estrategias efectivas en la prevención y tratamiento de la bronquiolitis obliterante, para aumentar la supervivencia a largo plazo de los receptores de un trasplante pulmonar.