Cirugía en el enfisema

7. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR EN EL ENFISEMA(9).

7.1. Introducción.
Brantigan(21,22,23), en 1959, presenta su experiencia en el tratamiento quirúrgico del enfisema pulmonar. En la introducción de su trabajo dice: «Después de 8 años de estudio de pacientes con enfisema idiopático, hipertrófico, obstructivo, presento una operación dirigida a restaurar un principio fisiológico y no para resecar un tejido patológico». Se trataba, pues, de un planteamiento nuevo y completamente diferente. Pone de manifiesto que en estos pacientes la circunferencia de los bronquiolos se ha perdido y se colapsan en la espiración. Su propuesta era reducir el volumen pulmonar en un 20% a 30% a través de una toracotomía estándar con numerosas resecciones sobre «clamp» y en ocasiones plicaturas, para restaurar la elasticidad de las vías aéreas pequeñas y así reducir la obstrucción aérea espiratoria. Añadía una resección hiliar completa para denervar el pulmón y reducir la espectoración aumentada de estos enfermos.

La morbilidad era importante, la mortalidad del 16% y aunque la mejoría subjetiva estaba en el 75%, sólo en algún caso se mantenía a los 5 años. Todo ello hizo que sus técnicas y teorías se abandonaran.

Pero en 1993, Cooper, responsable del trasplante pulmonar con mayor experiencia del mundo en St. Louis (Missouri, EE.UU.), conociendo estos trabajos y apoyado en su experiencia con los primeros 50 trasplantes unipulmonares por enfisema grave, valida estas teorías. Se pensaba que los pulmones del donante no llenarían el tórax y sin embargo se comprobó cómo rápidamente éste volvía a sus diámetros normales. También se vió que ninguno necesitó bypass y que la ventilación del pulmón enfisematoso durante el implante permitía un intercambio gaseoso perfecto si se hacía adecuadamente.

La gran cantidad de pacientes con enfisema pulmonar (1.600.000 en EE.UU.) y los pocos que se pueden beneficiar de un trasplante por problemas de indicación, infraestructura, económicos y de donantes, le llevaron a perfeccionar estas técnicas de reducción de volumen.

Todavía son pocas las publicaciones al respecto, aunque algo más numerosas han sido las comunicaciones en congresos internacionales. De vital importancia para el conocimiento integral del proyecto fue el curso desarrollado en París el 23 de junio de 1995 bajo el título «Lung Volume Reduction Surgery for Severe Enphysema», dirigido por J. D: Cooper de la Washington University School of Medicine de St. Louis (Missuri) en cooperación con P. Dartevelle del Marie Lanneloungue Surgical Center de París. La experiencia de los primeros 100 casos operados se presentó por los propios cirujanos torácicos, anestesistas, neumólogos, radiólogos, fisioterapeutas y personal de enfermería. Basándonos en la escasa documentación y publicaciones existentes presentamos a continuación datos sobre los criterios para la selección de pacientes, consideraciones anestésicas, técnicas quirúrgicas, morbimortalidad y resultados.

7.2. Selección de pacientes.
Clínica.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar es un tratamiento quirúrgico prometedor para algunos casos de enfisema, pero tiene un fin exclusivamente paliativo. Así, la dismiminución de la disnea y la mejora de la actividad diaria retroceden la enfermedad a una situación anterior en su historia natural, pero en absoluto conducen a la curación del proceso.

Deberán realizarse los siguientes estudios de forma protocolizada:
1) Funcionalismo respiratorio:

• Pruebas funcionales respiratorias estándar.
• Gasometría arterial.
• Volúmenes pulmonares: CPT y VR por pletismografía y por lavado de nitrógeno o dilución de He.
• Gas atrapado = CPT (pletismografía) – CPT (lavado nitrógeno o He).
• Test de la marcha de 6 minutos.
• Cateterismo derecho.

2) Valoración del grado de disnea:

• Escala visual analógica.
• Test de Borg.

3) estudios de calidad de vida:

• Notthingham Health Prolfile (NHP).
• Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36).

Radiología.
Los estudios de imagen ocupan un lugar importante en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, aportando datos a la información clínica, gasométrica y funcional. Se puede conocer la gravedad y distribución del enfisema, la cantidad de aire atrapado y el funcionamiento de la mecánica respiratoria.

Técnicas radiológicas.

• Radiografía de tórax estándar posteroanterior y lateral en inspiración y espiración profunda, que permite adelantar datos respecto a la configuración del tórax, presencia de anomalías parenquimatosas y movilidad diafragmática, que en estos pacientes suele ser muy limitada, de 1.5 cm aproximadamente.
• TAC en inspiración para descartar nódulos, bronquiectasias, secuelas pleurales importantes o calcificaciones coronarias. La alta resolución permite identificar mejor las áreas de enfermedad y aire atrapado en espiración, pero sobre todo es importante para evaluar bronquiectasias.
• Gammagrafía ventilación/perfusión cuantificada. Su papel es complementario al de la TAC, al objeto de evaluar la distribución de la enfermedad.
• RMN dinámica.

El seguimiento con estas técnicas, varios meses después, demuestra una disminución de la distensión torácica y una mejora de la curvatura y el movimiento diafragmáticos. Todo ello apoya que la mejora en la mecánica respiratoria contribuye eficazmente en la situación clínica.

Criterios de inclusión.
Clínicos.

• Disnea a pesar de óptimo tratamiento médico y rehabilitación previa.
• Haber abandonado el tabaquismo.
• Buen estado nutritivo.
• Ausencia de problemas médicos que acentúen el riesgo operatorio.

Funcionales.

• VEMS 20%-35%, grave limitación al flujo aéreo.
• Hiperinsuflación y aire atrapado.
• CPT por pletismografía >125%.
• VR por pletismografía >250%.
• Gas atrapado.
• PCO2 en límites cercanos a lo normal.
• La cifra de PO2 no es relevante.

Radiólogicos.

• Heterogeneidad: combinación de zonas relativamente muy afectadas con otras ligeramente afectadas de enfisema. Se estudia con TAC y gammagrafía pulmonar.
• Compresión pulmonar detectada por apiñamiento vascular.
• Hiperinsuflación con o sin cambios bullosos valorada mediante radiografía de tórax.
• Pulmón normal y ligeramente afectado.
• Mayor afectación de los lóbulos superiores. Los pacientes con déficit de alfa 1-antitripsina tienen mayor afectación de los lóbulos inferiores y tienen menos mejora quizás porque técnicamente es más difícil.
• Defectos de ventilación/perfusión marcados.

Criterios de exclusión.
Clínicos y funcionales.

• Edad > 70 años.
• Importante cifosis u otra malformación torácica.
• Pleurodesis o toracotomía previa.
• Asma o clínica acusada de bronquitis.
• Imposibilidad de seguir un programa de rehabilitación.
• Disfunción ventricular izquierda.
• Enfermedades asociadas que aumenten el riesgo quirúrgico.
• Fumadores en activo.
• Situación nutricional mala, >120% o <80% del peso teórico.
• PAP media >35mmHg.
• PCO2 >60mmHg = hipoventilación alveolar marcada.
• Fallo respiratorio en ventilación mecánica.
• Corticoterapia > 10-15mg/24h.

Radiológicos.

• Gravedad: tanto por exceso como por defecto.
• Hiperinsuflación insuficiente con buena movilidad de tórax y diafragma.
• Deformidad de la pared torácica: cifosis, escoliosis, fracturas múltiples asociadas a esteroides o no.
• Engrosamiento pleural.
• Enfermedad coronaria: calcificaciones (hacer otros estudios), valorar cateterismo izquierdo.
• Hipertensión arterial pulmonar: agrandamiento de las arterias pulmonares centrales, valorar cateterismo derecho.
• Malignidad: carcinoma primario, metástasis, adenopatías.
• Bronquiectasias: bronquitis o signos de inflamación pulmonar activa.

Fisioterapia.
La fisioterapia debe ser intensa en el preoperatorio, durante un mínimo de 6 semanas, y continuarse en el postoeratorio inmediato.

Selección para reducción de volumen pulmonar o trasplante.
a) Pacientes seleccionados, no candidatos para trasplante pero sí para reducción de volumen por los siguientes motivos:

• Edad >65 años.
• Enfermedad coexistente.
• Imposibilidad de cumplir un riguroso protocolo de trasplante.

b) Pacientes candidatos al trasplante en un futuro:

• Se puede realizar como primera opción una reducción de volumen pulmonar.
• VEMS >20%, de entrada no son candidatos al trasplante.
• Aunque se lleve a cabo la reducción, si es necesario se puede hacer trasplante más adelante. Esto ya se ha realizado sin grandes problemas.

c) Pacientes candidatos ya al trasplante, en algunos seleccionados se puede plantear la reducción de volumen pulmonar:

• VEMS <20% con grave hipoxemia y/o hipercapnia son candidatos a trasplante, pero en algún caso seleccionado se efectúa reducción de volumen.
• Si no se encuentra donante se puede hacer reducción de volumen pulmonar.
• Si están cerca del límite de 65 años se debe hacer trasplante porque, si no, con la mejoría postoperatoria se pasarían de la edad.

7.3. Cirugía.
En esta nueva etapa Cooper propone la cirugía de reducción del volumen pulmonar como un método de actuación en un sólo tiempo a través de esternotomía media, con neumotomías o neumoplastia sobre ambos pulmones. También se ha utilizado la cirugía torácica videoasistida. Los defensores de esta técnica dicen que se tienen mayor acceso a las zonas posteriores e inferiores y que se hace una mejor liberación de adherencias.

Complicaciones.
Sobre 100 casos operados y comunicados en la reunión de París:

• Reintervenciones: 4 por fuga aérea, 3 por sangrado y 1 por cámara pleural.
• Fuga aérea > 7 días: 46 casos, por lo que últimamente no se cruzan las líneas de sutura, se deja tienda pleural rutinaria, no se pone aspiración los primeros días e incluso hay pacientes que se van a casa con válvula de Heimlich y fuga aérea evidente.
• Insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica: siete, de los que 4 requirieron traqueostomía.
• Neumonía: 9 pacientes.

Antibiótico profiláctico de rutina: Cefalosporina de segunda generación.
Infiltrado, fiebre y gérmenes en esputo: vancomicina + ceftazidima. Si aparecen microorganismos gramnegativos se cambia la ceftazidima por imipenen.

• Dos parálisis frénicas.
• Dos perforaciones gastrointestinales.
• Una infección de herida.
• Una tromboflebitis.
• Un infarto agudo de miocardio que requrió bypass.
• Un empiema.

Como vemos, la morbilidad es elevada.

Mortalidad.
Fallecieron 5 pacientes (5%), 3 por insuficiencia respiratoria, 1 por neumonía y 1 por infarto de miocardio.

Parece ser que la edad y la PCO2 son factores que influyen de forma estadísticamente significativa en la mortalidad. Así, la edad media de los supervivientes era de 59 años y la de los fallecidos era de 70 años. La PCO2 media de los supervivientes era de 43, y de 51 la de los fallecidos.

Resultados.
El grupo de St. Louis constaba de 84 pacientes, con una edad media de 59 años (37 a 77),45 hombres y 43 mujeres. El VEMS preoperatorio medio era de 0,691 (0,39 a 2,06), lo que suponía un 24% (13% a 53%). EL volumen medio de gas atrapado era del 215% y la capacidad pulmonar total media era del 142%. Seguían tratamiento con corticoides 44 pacientes. Requerían O2 con el ejercicio el 90% y en reposo el 56% de los enfermos.

Todas las medidas espirométricas y de volúmenes pulmonares mejoran a partir del tercer mes y lenta y progresivamente hasta el año. Así, por ejemplo, el VEMS pasa de 0,69 a 1,28, es decir, casi un 50% más, al año de la intervención. Las necesidades de 02, tanto en reposo como con el ejercicio, se reducen a menos de 10 pacientes al año de la intervención entre los supervivientes. Del mismo modo, la mejoría en los índices de disnea y de calidad de vida son evidentes.

7.4. Discusión.
La bullectomía en el enfisema bulloso con compresión del parénquima pulmonar subyacente, sobre todo si se trata de bullas que ocupan más del 50% del hemitórax, mejora subjetiva y objetivamente la función respiratoria. Del mismo modo, están fuera de toda duda y discusión las indicaciones y técnicas a emplear en el caso de bullas complicadas por neumotórax, infección, hemoptisis, dolor tóracico o sospecha de carcinoma. Desde 1983 a 1994 se han realizado más de 2700 trasplantes de pulmón en todo el mundo. En 1995 se realizaron 36 trasplantes de pulmón en España. La principal indicación para el trasplante unipulmonar en adultos es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema y déficit de alfa-1-antitripsina), con el 58% de los casos; en el trasplante bipulmonar supone el 30,4% de las indicaciones. A pesar del futuro esperanzador aún quedan numerosos problemas por resolver y debe seguir siendo considerado una solución radical de última intención. Por ello habrá que seguir ofreciendo y profundizando en otras técnicas como la reducción del volumen pulmonar, que se ha demostrado inicialmente como posible puente o incluso alternativa al trasplante.

Cooper valida la teoría de Brantigan con su gran experiencia y observaciones en los pacientes trasplantados de pulmón. Propone la esternotomía media y la actuación sobre los dos pulmones, ya que así se obtendría el máximo beneficio con la mínima morbilidad. También hay defensores de la cirugía video asistida para esta intervención con o sin láser Nd: YAG. Lo que ha supuesto un gran avance ha sido la aplicación de las fundas de pericardio bovino en los aparatos de sutura automática, con lo que disminuyen las fugas aéreas postoperatorias.

En definitiva, con una buena selección de pacientes y la aplicación de una buena técnica anestésica y quirúrgica correcta se pueden obtener unos buenos resultados que consiga una mejora en la mecánica respiratoria, con disminución del volumen del tórax y la corrección de la posición del diafragma, así como una mejora en la redistribución de la ventilación/perfusión del resto del pulmón.

Es necesario un mayor número de pacientes con estas diferentes técnicas y continuar con el control y seguimiento por más tiempo para ver si se mantienen los resultados, antes de que se convierta en un tratamiento estándar de los pacientes con enfisema pulmonar, siempre valorando el difícil equilibrio entre la morbimortalidad de la técnica y los beneficios y su duración en el tiempo. Mientras tanto, los pacientes potencialmente candidatos a la reducción de volumen pulmonar deben ser informados específicamente de este procedimiento, que para algunos sigue siendo considerado experimental.

En la era actual, de grandes progesos de la medicina moderna y con la posibilidad de alta tecnología aplicada a los análisis estadísticos, el próximo paso en la cirugía del enfisema debería ser a través de estudios clínicos en fase III comparando el tratamiento médico estándar con la cirugía propuesta.

7.5. Conclusiones.

• En pacientes con enfisema cuidadosamente seleccionados la reducción del volumen pulmonar mejora el funcionalismo, disminuye la disnea y mejora la calidad de vida.
• Los efectos fisiológicos se han mantenido durante un año, pero la duración de los beneficios no se conocen.
• Con una cuidadosa selección de los pacientes parece que la morbimortalidad es baja, pero con grandes riesgos.
• La operación debe ser considerada como un procedimiento paliativo, pero debido al estrecha relación entre el VEMS y el pronóstico, la supervivencia a largo plazo se podrá beneficiar de esta técnica.