Cirugía en el enfisema

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Cirugía en el enfisema

5. CIRUGÍA DE LAS COMPLICACIONES DE LA EPOC

La mayoría de las complicaciones de la EPOC que requieren tratamiento quirúrgico son aquellas asociadas a enfisema bulloso, tales como neumotórax, carcinoma broncogénico asociado con bulla e infección de la bulla(13,14), y menos frecuente la hemoptísis o el dolor torácico. Aparte la complicación más importante y frecuente es el neumotórax, denominado neumotórax espóntaneo secundario, y que además en estos pacientes con enfisema presenta algunos problemas de manejo que conviene reseñar. En ocasiones no es fácil llegar al diagnóstico de neumotórax dado que los hallazgos radiológicos pueden no ser los típicos. En estos pacientes con mala función pulmonar y limitada reserva respiratoria debido al enfisema y a la edad avanzada, la presencia de un pequeño neumotórax puede llevarlos a un fracaso respiratorio agudo, requiriendo una actuación rápida y apropiada. Por otro lado suelen desarrollar fuga aérea prolongada y resistente a pesar de medidas conservadoras mediante el drenaje endotorácico aspirativo, obligando a una actuación quirúrgica. Inicialmente se debe colocar un drenaje endotorácico para conseguir la reexpansión pulmonar. En ocasiones es preciso la colocación de varios tubos de tórax para obtenerlo. Si el paciente presenta fuga aérea durante más de 10 días se puede plantear pleurodesis química, bien a través del drenaje con tetraciclinas, bien mediante talcaje a través de videtoracoscopia con anestesia local y sedación. La toracotomía, debido a su alto riesgo quirúrgico si los pacientes son de edad avanzada o con mala función pulmonar, queda reservada para las siguientes indicaciones:

  1. Pacientes con fuga aérea o con falta de reexpansión pulmonar que no responde a métodos conservadores.
  2. Pacientes con neumotórax recidivante.

Una bulla enfisematosa presenta un riesgo importante de carcinoma de pulmón debido a que un carcinógeno inhalado se retiene y concentra en el interior de una bulla (15,16,17). El pronóstico de estos carcinomas asociados a bulla es peor debido a que, en ocasiones no son operables por mala función pulmonar, suelen ser carcinomas indiferenciados de alto grado de malignidad, y además no suele detectarse en estadíos iniciales debido a la dificultad de la interpretación de la radiografía de tórax.

La infección de la bulla es rara. La mayoría de los casos donde se observa nivel hidroaéreo en la bulla, se debe a la inflamación producida por la infección del parenquima circundante. En estos casos la cirugía no está indicada. Asimismo el tratamiento de la infección verdadera de la bulla (retención de pus en la bulla) es también médico, y la cirugía sólo se indica cuando no hay respuesta después de seis semanas de tratamiento médico, como un absceso pulmonar (Figura 5 y 6).

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Figura 5 y 6.- Radiografías PA y L de paciente con bulla gigante del LSD infectada. Se observa la bulla con un nivel hidroaéreo en su interior.

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