4. PAPEL DE LA CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD BULLOSA PULMONAR
Debemos de diferenciar claramente lo que es bulla pulmonar, de otras alteraciones pulmonares como son los quistes o los blebs. La bulla es un espacio aéreo de más de 1 cm que se asocia a grados variables de destrucción del parénquima pulmonar. La mayor parte de su cubierta externa esta formada por pleura visceral, mientras que su capa interna presenta tejido fibroso formado tanto de pleura como de parénquima destruído. Su base está en íntimo contacto con el pulmón adyacente, manteniendo comunicaciones directas a través de bronquio los o pequeños bronquios. Su interior puede estar trabeculado por bandas fibrosas y vasculares, remanentes de los septos alveolares o interlobulillares.
4.1. Indicación de cirugía.
En general la cirugía tiene pocas indicaciones, y sólo algunos pacientes seleccionados pueden presentar mejora subjetiva de su disnea, aumento en el VEMS y en la PaO2, así como en su calidad de vida tras la cirugía y que además este efecto beneficioso se prolonge en el tiempo(10). La cirugía estaría indicada para:
- Disminuir los cambios restrictivos producidos por una bulla gigante en un pulmón normal.
- Incrementar el VEMS al aumentar la compliance y el diámetro de la vía aérea pequeña en el pulmón restante.
- Mejorar la relación ventilación -perfusión en el pulmón no bulloso.
- Disminuir el espacio muerto fisiológico si la bulla ventila sustancialmente.
- Tratar las complicaciones específicas relacionadas con la bulla.
- Por razones de prevención.
En general la indicación esta clara en los pacientes con bulla gigante con resto del pulmón normal y que se encuentran sintomáticos; pero la decisión es más dificil en pacientes asintomáticos con bullas gigantes o en pacientes disnéicos con enfisema generalizado.
Bullectomía en pacientes con pulmón normal.
En pacientes asintomáticos la cirugía esta indicada para la mayoría de las complicaciones de la bulla siendo el neumotórax la complicación más frecuente. En este caso sería indicación quirúrgica los pacientes con fuga aérea persistente o falta de reexpansión pulmonar a pesar de un correcto drenaje torácico, así como la presencia de episodios recurrentes. Pacientes con otras complicaciones como hemoptisis, dolor torácico o infección de la bulla en general pueden ser manejados de forma conservadora si bien según la evolución puede precisar de cirugía.
La cirugía puede ser considerada en los pacientes asintomáticos y con bulla gigante que ocupe más del 50% del hemitórax (Figura 1 y 2).
Los pacientes con enfermedad bullosa de cualquier tamaño y ocupación de alto riesgo, la cirugía se recomendaría para reducir los riesgos de neumotórax espontáneo.
Bullectomía en pacientes disnéicos con enfisema.
Si la disnea la atribuímos más al enfisema que a la bulla, los resultados tras la cirugía son malos. En este grupo, la selección para la cirugía es difícil.
Figura 1.- Radiografía PA de tórax de paciente con bulla gigante del LSI, se objetiva hiperclaridad del campo pulmonar izquierdo.
Figura 2.- Arteriografía pulmonar donde se observa la falta de vasos en la mitad superior del pulmón izquierdo en paciente con bulla gigante del LSI.
4.2. Selección de pacientes.
Los objetivos de la evaluación preoperatoria es seleccionar los pacientes con un riesgo quirúrgico aceptable basado en la edad y estado clínico, y averiguar el estado del pulmón adyacente de cara a su reexpansión y funcionalidad tras la bullectomía. Desafortunadamente carecemos de un test preoperatorio sencillo que sirva de predictor de la mejora tras la cirugía, por lo que las indicaciones y contraindicaciones no son absolutas.
Una vez que se ha indicado la cirugía, se debe iniciar un programa preoperatorio intensivo, consistente en tratamiento médico, fisioterapia respiratoria y cese de fumar, para mejorar la función pulmonar preoperatoria y disminuir el riesgo quirúrgico.
Evaluación clínica.
Incluye la determinación del estado clínico del paciente y el cálculo del riesgo de la toracotomía. La edad, historia médica y quirúrgica, presencia de enfermedades concomitantes y bronquitis crónica (11), cardiopatías, tabaquismo(12), y la presencia de pérdida de peso son factores predictivos importantes de la evolución postquirúrgica (TABLA 1).
TABLA 1.- Criterios de selección de pacientes para bullectomía según la presentación clínica.
| PRESENTACIÓN CLÍNICA |
MEJORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA |
PEORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA |
|---|---|---|
| Edad y estado clínico | <50, no comorbilidad | >50, si comorbilidad |
| Cardiopatía | No | Cor pulmonale |
| Pérdida de peso | <10% | >10% |
| Disnea | Rápidamente progresiva | Lentamente progresiva |
| Bronquitis crónica | No | Si |
Evaluación funcional.
No existe ningún parámetro que nos identifique a los pacientes que se van a beneficiar de la cirugía. En general se obtienen mejores resultados en los pacientes que presentan (TABLA 2):
TABLA 2.- Criterios de selección de pacientes para bullectomía según los estudios de función pulmonar
| PARÁMETROS |
MEJORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA |
PEORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA |
|---|---|---|
| CVF | Normal o poco disminuída | Muy disminuída |
| VEMS | >40 % | <35 % |
| DLCO | Normal | Disminuída |
| PaO2 | Normal | Hipoxemia en reposo |
| PaCO2 | Normal | Aumentada |
- Capacidad vital forzada (CVF) normal o ligeramente disminuída.
- VEMS mayor del 40%.
- DLCO (difusión de monóxido de carbono) normal.
- PaO2 normal y sin hipoxemia con el ejercicio.
- PCO2 normal.
Evaluación radiológica.
Se obtienen mejores resultados tras la cirugía en los pacientes que presentan (TABLA 3):
TABLA 3.- Criterios de selección de pacientes para bullectomía según las técnicas de imagen.
| TÉCNICAS |
MEJORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA |
PEORES RESULTADOS TRAS CIRUGÍA |
|---|---|---|
| Radiografía | Bulla ocupando más de 1/3 hemitórax | Bullas pequeñas y difusas |
| TAC | Gran bulla con agrupamiento vascular | Múltiples bullas con pulmón enfisematoso |
| Angiografía | Agrupamiento vascular | Imagen de árbol de navidad |
| Gammagrafía V/P | Atrapamiento aéreo en bulla | Defectos múltiples no concordantes |
- En radiografía de torax: bulla ocupando más de un tercio del hemitórax; gran bulla con agrupamiento de la vasculatura pulmonar; y pacientes con enfermedad localizada.
- En TAC torácico: bulla grande con agrupamiento vascular y densidad y arquitectura pulmonar alrededor de la bulla normal.
- En angiografía pulmonar: agrupamiento vascular y ramificación vascular distal conservada (Figura 3 y 4).
- Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión: área bien localizada que muestra atrapamiento aéreo que coincide con defecto de perfusión, y captación normal del resto del parénquima.
Figura 3.- Arteriografía pulmonar de paciente con bulla gigante en LSD. Se observa ausencia de vasos en los 2/3 superiores del hemitórax derecho, con agrupamiento vascular en la base.
Figura 4.- Campo quirúrgico donde se observa bulla gigante del LSD a través de una toracotomía derecha.
Broncoscopía.
Se recomienda realizar una broncoscopia previo a la cirugía para evaluar la severidad del colapso espiratorio de la vía aérea así como para descartar la presencia de un carcinoma broncogénico asociado.
4.3. Técnicas quirúrgicas.
El objetivo de la estrategia quirúrgica consiste en disminuir la compresión del parénquima pulmonar circundante a la bulla preservando la mayor cantidad de parénquima vascularizado y potencialmente funcionante. Esto se consigue con resecciones limitadas realizadas generalmente con máquinas de sutura automáticas. Resecciones mayores del tipo segmentectomías o lobectomías son innecesarias debido a que la enfermedad bullosa no suele localizarse en un segmento anatómico y habitualmente el hilio pulmonar presenta tejido pulmonar funcionante. Respecto a la vía de abordaje quirúrgico de la bullectomía contamos con múltiples posibilidades, por un lado las clásicas toracotomía posterolateral, la axilar, la bilateral anterior con o sin esternotomía trasversa y la esternotomía media, y por otro las técnicas de cirugía videotoracoscópica que se han desarrollado en los últimos años con la posibilidad de aplicar máquinas de endosutura o aplicación de láser YAG.