Cirugía en el enfisema

Cirugía en el enfisema
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Cirugía en el enfisema

3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA CIRUGÍA EN EL ENFISEMA(9)

La primera referencia al término de «enfisema » se debe a Laenec, que en 1807 quiso reflejar de esta forma la impresión autópsica de insuflación pulmonar, es decir, de pulmón que se sale de la caja torácica.

En el pasado se invocaron numerosas teorías fisiopatológicas, algunas poco afortunadas y cada una de ellas con nuevas perspectivas terapéuticas que en general lo que procuraban era corregir alteraciones anatómicas y radiográficas. Así, Freund en 1906, consideraba que la insuflación parenquimatosa era la causa y no el resultado de la enfermedad y por ello proponía la costocondrectomía bilateral con esternotomía transversa con el fín de permitir un ensanchamiento pulmonar y mejor movilización de la caja torácica. Esta técnica se aplicó en humanos y en caballos «cortos de resuello» con poco éxito pero durante más de veinte años, con las modificaciones de los cirujanos de la época como Tuffier, Lilienthal, Sauerbruch, etc. Más tarde Voelcker en 1927 y Pearson en 1935, pensando que una reducción del volumen torácico mejoraría la mecánica ventilatoria, proponen la frenicectomía. Además, se pensaba que al reducir la tensión pulmonar disminuirían los reflejos de Hering-Breuer y así mejoraría el volumen de ventilación pulmonar. Con esta misma intención se propone la toracoplastia. Todo ello se vino abajo en cuanto se objetivó un empeoramiento sistemático de la mecánica ventilatoria.

En un intento de restaurar la curvatura diafragmática, Reich había propuesto en 1924 la realización de un neumoperitoneo, y Gordon en 1934 preconiza la utilización de un corsé abdominal. Aunque se demostró repetidamente la mejoría en el intercambio gaseoso, las dificultades en el mantenimiento efectivo del neumoperitoneo impidieron su amplia difusión.

Para aumentar el aporte sanguíneo al pulmón se estimulaba la formación de circulación colateral realizando insuflación con talco o decorticación pleural. Esto se basaba en el error conceptual de que el enfisema se producía por cambios obliterativos en las arterias bronquiales.

Partiendo de la hipótesis formulada por Einthoven en 1892 que afirmaba que la disnea del enfisematoso era resultado de la compresión bronquial, se propusieron diversos métodos para corregirla. Nissen, en 1954, refuerza la membranosa traqueal y de los bronquios principales con injertos óseos. Herzog, el mismo año, refuerza las mismas estructuras con fascia lata. Basado en estas mismas hipótesis, Brantigan, en 1959, propone su técnica de resecciones parenquimatosas múltiples para aumentar la tensión pulmonar y restaurar la tracción circunferencial sobre la vía aérea fina y los vasos sanguíneos.

Otras aproximaciones fisiopatológicas propusieron técnicas para reducir la secreción bronquial y disminuir el broncoespasmo asociado, actuando sobre el sistema nervioso autónomo, como la resección del ganglio cervical superior, del ganglio estrellado, del nervio neumogástrico, la denervación parasimpática y del corpúsculo carotídeo. A pesar de la popularidad momentánea nunca hubo una evidencia objetiva de mejoría con estos procedimientos.

La traqueostomía para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estadío final se empleó con bastante profusión durante pasadas décadas.

Even, en 1980, trata de demostrar que las consecuencias hemodinámicas largamente subestimadas pueden desempeñar un papel importante en la indicación quirúrgica de ciertos enfisemas difusos poco o nada bullosos, sin signos radiológicos de compresión y con disnea grave.

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