Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED.

Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED.
 \  Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED.

Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED.

Zanobetti M1, Scorpiniti M2, Gigli C2, Nazerian P2, Vanni S2, Innocenti F2, Stefanone VT2, Savinelli C2, Coppa A2, Bigiarini S2, Caldi F2, Tassinari I2, Conti A2, Grifoni S2, Pini R2.

Chest. 2017 Jun;151(6):1295-1301. doi: 10.1016/j.chest.2017.02.003. Epub 2017 Feb 16.

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Abstract

BACKGROUND:

Acute dyspnea is a common symptom in the ED. The standard approach to dyspnea often relies on radiologic and laboratory results, causing excessive delay before adequate therapy is started. Use of an integrated point-of-care ultrasonography (PoCUS) approach can shorten the time needed to formulate a diagnosis, while maintaining an acceptable safety profile.

METHODS:

Consecutive adult patients presenting with dyspnea and admitted after ED evaluation were prospectively enrolled. The gold standard was the final diagnosis assessed by two expert reviewers. Two physicians independently evaluated the patient; a sonographer performed an ultrasound evaluation of the lung, heart, and inferior vena cava, while the treating physician requested traditional tests as needed. Time needed to formulate the ultrasound and the ED diagnoses was recorded and compared. Accuracy and concordance of the ultrasound and the ED diagnoses were calculated.

RESULTS:

A total of 2,683 patients were enrolled. The average time needed to formulate the ultrasound diagnosis was significantly lower than that required for ED diagnosis (24 ± 10 min vs 186 ± 72 min; P = .025). The ultrasound and the ED diagnoses showed good overall concordance (κ = 0.71). There were no statistically significant differences in the accuracy of PoCUS and the standard ED evaluation for the diagnosis of acute coronary syndrome, pneumonia, pleural effusion, pericardial effusion, pneumothorax, and dyspnea from other causes. PoCUS was significantly more sensitive for the diagnosis of heart failure, whereas a standard ED evaluation performed better in the diagnosis of COPD/asthma and pulmonary embolism.

CONCLUSIONS:

PoCUS represents a feasible and reliable diagnostic approach to the patient with dyspnea, allowing a reduction in time to diagnosis. This protocol could help to stratify patients who should undergo a more detailed evaluation.

Copyright © 2017 American College of Chest Physicians. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

KEYWORDS:

dyspnea; emergency medicine; ultrasound

PMID:

28212836

DOI:

10.1016/j.chest.2017.02.003

COMENTARIOS (Revisor Dr. Carlos Vilariño)

La disnea aguda es un frecuente síntoma de presentación en los servicios de urgencias y, en muchas ocasiones, se necesita una rápida orientación diagnóstica para guiar el tratamiento más adecuado. El manejo habitual de estos pacientes consiste en una valoración clínica que oriente la realización de estudios de laboratorio y radiológicos. Los resultados de estos estudios suponen cierto retraso, y además, algunos de ellos se deben posponer hasta la estabilización del paciente (radiografía y TC de tórax), o implican riesgo para los enfermos (ej: estudios radiológicos en mujeres embarazadas). Todo esto puede retrasar la instauración de un correcto tratamiento de forma temprana, y empeorar el pronóstico del paciente. Muchos estudios han confirmado la elevada fiabilidad de la ecografía en el estudio del aparato respiratorio (pleura, parénquima pulmonar,…). En el presente trabajo se valora la contribución de la ecografía pleuro-pulmonar, la ecocardiografía y la valoración ecográfica de la vena cava inferior (medida indirecta de la presión venosa central) en el estudio de la disnea aguda.

Se incluyeron casi 2700 pacientes con disnea aguda que acudieron a Urgencias, y se comparó el tiempo necesario para establecer un diagnóstico mediante valoración clínica y ecografía versus valoración clínica y estudios complementarios habituales indicados por el médico. El principal resultado fue que la aportación del estudio ultrasonográfico consiguió un diagnóstico mucho más rápido (24 minutos vs 186 minutos). Además, los diagnósticos de los dos brazos del estudio fueron altamente concordantes (K=0,71). De todas formas, la ecografía mostró mayor sensibilidad para la insuficiencia cardíaca (un valor predictivo negativo del 97%), mientras que la valoración convencional fue mejor para la agudización de asma/EPOC y para la embolia pulmonar.

En este trabajo se observa que un importante ahorro de tiempo hasta el diagnóstico en estos pacientes al utilizar la ecografía, y ésto puede suponer un tratamiento más precoz y una mejoría en el pronóstico de muchos pacientes (podría ser objeto de otro estudio). Un hecho destacable es la baja sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de embolia pulmonar (detecta los casos más graves, con repercusión en cavidades cardíacas derechas). Quizás si se añadiese el doppler de miembros inferiores, se podría mejorar este aspecto, a costa de alargar ligeramente el tiempo de exploración.

Estos datos avalan la introducción progresiva de la ultrasonografía en los servicios de Urgencias de nuestros hospitales. Y nosotros, como especialistas en enfermedades respiratorias, debemos actualizarnos en estas técnicas por múltiples motivos: se nos requiere con frecuencia desde dichos servicios por ser los “expertos” en la patología respiratoria, se nos pueden presentar situaciones similares en nuestra actividad diaria (empeoramiento de pacientes ingresados, durante algunas exploraciones,…). Posiblemente los ultrasonidos nos puedan resultar útiles en otras situaciones (para una valoración rápida del paciente en la consulta, para el seguimiento de pacientes ingresados evitando la repetición de otros estudios radiológicos,…). Parece claro que la ecografía se va a introducir progresivamente en nuestra actividad diaria, falta por ver hasta qué punto nos puede ayudar, y sustituir otras exploraciones.

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