Gagnadoux F, Pépin JL, Vielle B, Bironneau V, Chouet-Girard F, Launois S, Meslier N, Meurice JC, Nguyen XL, Paris A, Priou P, Tamisier R, Trzepizur W, Goupil F, Fleury B.
Am J RespirCrit Care Med. 2017 Jan 27. doi: 10.1164/rccm.201609-1817OC. [Epub ahead of print]
[PubMed] [Textocompleto]
Abstract
RATIONALE:
Endothelial dysfunction, a major predictor of late cardiovascular events, is linked to the severity of obstructive sleep apnea (OSA).
OBJECTIVES:
To determine whether treatment with mandibular advancement device, the main alternative to continuous positive airway pressure, improves endothelial function in patients with severe OSA.
METHODS:
In this trial, we randomized patients with severe OSA and no overt cardiovascular disease to receive 2 months of treatment with either effective mandibular advancement device or a sham device. The primary outcome, change in reactive hyperemia index, a validated measurement of endothelial function, was assessed on an intention-to-treat basis. An embedded microsensor objectively measured treatment compliance.
RESULTS:
150 patients [86% males; mean (SD) age, 54 (10); median [IQR] apnea-hypopnea index, 41 [35-53]; mean Epworth sleepiness scale, 9.3 (4.2)] were randomized to effective mandibular advancement device (n=75) or sham device (n=75). On intention-to-treat analysis, effective mandibular advancement device therapy was not associated with improvement of endothelial function compared to the sham device. Office and ambulatory blood pressure outcomes did not differ between the 2 groups. Effective mandibular advancement device therapy was associated with significant improvements in apnea-hypopnea index (p<0.001), micro-arousal index (p=0.008), and symptoms of snoring, fatigue and sleepiness (p<0.001). Mean objective compliance was 6.6 (1.4) h/night with the effective mandibular advancement device vs 5.6 (2.3) h/night with the sham device (p=0.006).
CONCLUSION:
In moderately sleepy patients with severe OSA, mandibular advancement therapy reduced OSA severity and related symptoms, but had no effect on endothelial function and blood pressure despite high treatment compliance. Clinical trial registration available at www.clinicaltrials.gov, ID NCT01426607.
COMENTARIOS (Revisor Dr. Luis Pérez de Llano)
Es indiscutible que el tratamiento de elección del SAHS es la CPAP: mejora la capacidad de alerta durante el día, la calidad de vida, reduce las cifras de TA y, en estudios prospectivos, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, la CPAP presenta el problema del cumplimiento (hasta el 40% de pacientes podrían incumplir la CPAP). Por este motivo, los dispositivos de avance mandibular (DAM) se han posicionado como la principal alternativa a la CPAP y han mostrado que, a pesar de que la CPAP es más eficaz en la abolición de eventos obstructivos durante el sueño, también pueden mejorar la somnolencia diurna, la calidad de vida y las cifras de TA. En un estudio recientemente publicado, DAM y CPAP resultaron en una mejoría similar de la función cardíaca autonómica.
Este estudio ha investigado si el uso de un DAM es equiparable a la CPAP en lo referente a mejoría en la función endotelial, ya que es sabido que la disfunción del endotelio es un determinante de aterogénesis y un predictor de eventos cardiovasculares en sujetos de riesgo. Para medir la función endotelial se utiliza actualmente la tonometría arterial periférica (TAP) que mide el índice de hiperemia reactiva (IHR).
En este estudio, los autores incluyen 150 pacientes con SAHS grave y sin somnolencia diurna excesiva, que son randomizados para su tratamiento con un DAM o un dispositivo sham que no avanza la mandíbula. El DAM (logró un avance mandibular medio de 7.8 mm) se asoció con reducciones significativas en el IAH, en el índice de microarousals, en el ronquido y en la somnolencia diurna medida por la escala de Epworth. El cumplimiento, estimado mediante un microsensor fue bueno (6.6 horas por noche), también con el dispositivo sham (5.6 horas). No se incluyeron pacientes con patología cardiovascular conocida y el porcentaje de pacientes obesos o con trastornos metabólicos fue escaso.
Es de reseñar que sólo se logró en el 9.7% de los pacientes un IAH < 5 con el DAM y que el 45% redujo el IAH menos de un 50% sobre el basal.
El hallazgo principal del estudio es que el IHR no se redujo de forma significativa con el DAM después de 2 meses de uso y que no hubo diferencias significativas entre éste y el dispositivo sham. Tampoco se apreciaron diferencias significativas entre ambos dispositivos en las mediciones de TA. El estudio, por tanto, es negativo.
¿Cómo se explican estos resultados?
-Podría ser que la reducción del IAH que logra el DAM no sea suficiente para que se logre actuar sobre la función endotelial. Sin embargo, los autores hicieron un análisis post-hoc en los pacientes que hicieron una respuesta completa con el DAM tampoco se logró un impacto sobre el IHR.
-Podría ser que la duración del estudio (2 meses) fuese excesivamente corta para apreciar efectos sobre el endotelio.
-Podría ser que el método utilizado para medir la función endotelial (TAP) no sea lo suficientemente precisa como para apreciar efecto alguno (aunque algunos estudios han mostrado su utilidad previamente).
Es posible que el resultado negativo del estudio se deba a que el IHR basal medio estaba dentro de los límites de la normalidad, lo que provocaría que el efecto beneficioso del DAM fuese potencialmente escaso.
Es importante reseñar, también, que no todos los estudios con CPAP han logrado poner de relieve un impacto del tratamiento sobre la función endotelial.
En lo referente al efecto sobre la TA, el estudio no es adecuado para valorar este aspecto, porque la prevalencia de HTA fue baja.