CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea.

CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea.
 \  CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea.

CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea.

McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, Mediano O, Chen R, Drager LF, Liu Z, Chen G, Du B, McArdle N, Mukherjee S, Tripathi M, Billot L, Li Q, Lorenzi-Filho G, Barbe F, Redline S, Wang J, Arima H, Neal B, White DP, Grunstein RR, Zhong N, Anderson CS; SAVE Investigators and Coordinators.
N Engl J Med. 2016 Sep 8;375(10):919-31. doi: 10.1056/NEJMoa1606599. Epub 2016 Aug 28.

[PubMed] [TextoCompleto]

Abstract

 

BACKGROUND:

Obstructive sleep apnea is associated with an increased risk of cardiovascular events; whether treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) prevents major cardiovascular events is uncertain.

METHODS:

After a 1-week run-in period during which the participants used sham CPAP, we randomly assigned 2717 eligible adults between 45 and 75 years of age who had moderate-to-severe obstructive sleep apnea and coronary or cerebrovascular disease to receive CPAP treatment plus usual care (CPAP group) or usual care alone (usual-care group). The primary composite end point was death from cardiovascular causes, myocardial infarction, stroke, or hospitalization for unstable angina, heart failure, or transient ischemic attack. Secondary end points included other cardiovascular outcomes, health-related quality of life, snoring symptoms, daytime sleepiness, and mood.

RESULTS:

Most of the participants were men who had moderate-to-severe obstructive sleep apnea and minimal sleepiness. In the CPAP group, the mean duration of adherence to CPAP therapy was 3.3 hours per night, and the mean apnea-hypopnea index (the number of apnea or hypopnea events per hour of recording) decreased from 29.0 events per hour at baseline to 3.7 events per hour during follow-up. After a mean follow-up of 3.7 years, a primary end-point event had occurred in 229 participants in the CPAP group (17.0%) and in 207 participants in the usual-care group (15.4%) (hazard ratio with CPAP, 1.10; 95% confidence interval, 0.91 to 1.32; P=0.34). No significant effect on any individual or other composite cardiovascular end point was observed. CPAP significantly reduced snoring and daytime sleepiness and improved health-related quality of life and mood.

CONCLUSIONS:

Therapy with CPAP plus usual care, as compared with usual care alone, did not prevent cardiovascular events in patients with moderate-to-severe obstructive sleep apnea and established cardiovascular disease. (Funded by the National Health and Medical Research Council of Australia and others; SAVE ClinicalTrials.gov number, NCT00738179 ; Australian New Zealand Clinical Trials Registry number, ACTRN12608000409370 .)

COMENTARIOS (Revisor Dr. Luis Pérez de Llano)

A la hora de pautar un tratamiento médico se deben tener en cuenta dos posibles beneficios para el paciente: el sintomático y el pronóstico. El objetivo es mejorar la calidad de vida del enfermo o prolongar la expectativa de vida. En el caso del SAHS, el tratamiento con CPAP es capaz de mejorar la calidad de vida de los pacientes y también, presuntamente, mejorar su supervivencia a través (fundamentalmente) de una reducción de los eventos cardiovasculares. Por este motivo, se suele recomendar CPAP en pacientes con patología cardiovascular, aún si no tiene síntomas (básicamente sonmolencia diurna). Este estudio es muy relevante porque podría cambiar esta perspectiva.

En este estudio multicéntrico (7 países con la participación de España), los autores incluyeron 2717 pacientes con SAHS moderado-grave y enfermedad cardiovascular establecida (coronaria o cerebrovascular) y los randomizaron para recibir tratamiento médico habitual o bien éste + CPAP. La variable principal fue un índice compuesto por muerte por enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, ACV u hospitalización por angina, fallo cardiaco o accidente isquémico cerebral transitorio. Se incluyeron pacientes con un ID4% de al menos 12 medido con el dispositivo Apnea Link® y se excluyeron pacientes con Epworth> 15 y aquéllos considerados con riesgo de accidente. Se incluyeron pacientes potencialmente cumplidores de CPAP (al menos 3 horas por noche) después de un período de run-in de una semana con sham-CPAP. El seguimiento medio fue de 3.7 años.

El cumplimiento medio de CPAP fue de 3.3 horas por noche (bajo, pero concordante con una población con escasa somnolencia diurna) y el IAH se redujo de 29 a 3.7 eventos por hora de sueño. El 17% de los pacientes con CPAP y el 15% de los que recibieron tratamiento médico estándar sufrió un evento contemplado en la variable compuesta primaria. Cuando se hizo un análisis de propensity-score uno a uno entre pacientes cumplidores de CPAP y pacientes con tratamiento médico estándar, tampoco se apreciaron diferencias significativas. Evidentemente, la CPAP mejoró la somnolencia diurna respecto al tratamiento médico.

Los resultados son congruentes con otros estudios en los que la CPAP se recomendó como prevención primaria o secundaria para eventos cardiovasculares. Son especialmente concordantes con los resultados de Peker y cols (AJRCCM 2016), que randomizaron pacientes con un evento isquémico coronario, SAHS y ausencia de somnolencia diurna (Epworth< 10) para recibir CPAP o no. No hubo diferencias en los eventos cardiovasculares durante el seguimiento entre los dos grupos, aunque sí hubo una reducción de éstos en cumplidores de al menos 4 horas.

¿Cómo puede influir el resultado de este estudio en nuestra práctica clínica habitual?

Puede hacernos recapacitar acerca de la conveniencia de recomendar CPAP en pacientes sin somnolencia diurna y patología cardiovascular establecida. Parece claro que en los pacientes que no cumplen al menos 4 horas por noche no tiene mucho sentido continuar la CPAP y persisten las dudas acerca de la conveniencia de indicarla en este grupo de pacientes no somnolientos.

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