Airway inflammation in COPD after long-term withdrawal of inhaled corticosteroids.

Airway inflammation in COPD after long-term withdrawal of inhaled corticosteroids.
 \  Airway inflammation in COPD after long-term withdrawal of inhaled corticosteroids.

Airway inflammation in COPD after long-term withdrawal of inhaled corticosteroids.

Kunz LI, Ten Hacken NH, Lapperre TS, Timens W, Kerstjens HA, van Schadewijk A, et al

EurRespir J 2017; 49 (1)

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Abstract

Long-term treatment with inhaled corticosteroids (ICS) might attenuate lung function decline and decrease airway inflammation in a subset of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and discontinuing ICS treatment could result in further lung function decline. We hypothesised that airway inflammation increases after ICS withdrawal following long-term ICS treatment in COPD.In the GLUCOLD-1 study (GL1), 114 patients with moderate-severe COPD were randomised to 6-month or 30-month treatment with fluticasone propionate (500 µg twice daily), 30-month treatment with fluticasone/salmeterol (500/50 µg twice daily) or placebo. During the 5-year follow-up study (GL2), patients were followed prospectively while being treated by their physician. Bronchial biopsies and induced sputum were collected at baseline, at 30 months (end of GL1) and at 7.5 years (end of GL2) to assess inflammatory cell counts. Data were analysed using linear mixed-effects models.In patients using ICS during GL1 and using ICS 0-50% of the time during GL2 (n=61/85), there were significant increases in GL2 bronchial CD3+ (fold change per year calculated as GL2 minus GL1 2.68, 95% CI 1.87-3.84), CD4+ (1.91, 95% CI 1.33-2.75) and CD8+ cells (1.71, 95% CI 1.15-2.53), and mast cells (1.91, 95% CI 1.36-2.68). The sputum total cell counts increased significantly in GL2 (1.90, 95% CI 1.42-2.54), as did counts of macrophages (2.10, 95% CI 1.55-2.86), neutrophils (1.92, 95% CI 1.39-2.65) and lymphocytes (2.01, 95% CI 1.46-2.78).ICS discontinuation increases airway inflammation in patients with moderate-severe COPD, suggesting that the anti-inflammatory effects of ICS in COPD are not maintained after ICS discontinuation.

COMENTARIOS (Revisor Dr. Adolfo Baloira)

Los estudios GLUCOLD-1 y 2 se pusieron como objetivos conocer que sucede tras suspender el tratamiento con corticoides inhalados (CI) tanto a nivel clínico como en cuanto a inflamación en las vías aéreas. Este artículo se centra en el último aspecto. Se siguieron a los pacientes hasta un máximo de 7,5 años tras la finalización del primer periodo en el que de forma aleatoria recibían durante un periodo de 6 o 30 meses fluticasona, 30 meses fluticasona/salmeterol o placebo. Durante el periodo de seguimiento el paciente era tratado por su médico acorde a su propio criterio, lo que implicaba recibir o no CI. Para análisis se dividió a los pacientes en 2 grupos: los que usaron CI entre 0-50% del tiempo y los que los usaron entre 50%-100% del tiempo. Este segundo grupo fue muy pequeño, 24 pacientes comparado con 61 en el primer grupo. Sólo 6 pacientes tuvieron CI el 100% del tiempo, mientras que 35 no los usaron en absoluto, 36 los usaron < 50% del tiempo y 18 > 50% del tiempo. . Esto, por supuesto, supone un problema importante a la hora de interpretar los resultados, dado que no se explica cuanto tiempo había transcurrido desde la última dosis de CI hasta la realización de la biopsia bronquial, algo que puede ser muy relevante.

Se tomaron 2 biopsias bronquiales por paciente, una a los 2 años y otra a los 5 años. En el grupo con CI < 50% del tiempo se observó un incremento en las células CD3, CD4, CD8 y mastocitos en comparación con los valores al final del primer periodo del estudio en que recibieron CI de forma continua. Esto parece obvio, dado que los CI inhiben todas estas células, algunas de las cuales tienen posiblemente un papel modesto en la patogenia de la EPOC. En el esputo de estos mismos pacientes también se observó un incremento en el número total de células, en el número de macrófagos, linfocitos y neutrófilos.

Este estudio adolece de varios problemas. Uno de ellos es que la biopsia a los 5 años se realizó en muy pocos pacientes, 8 con CI < 50% del tiempo y 7 con CI > 50%, y únicamente en un paciente con tratamiento continuo con CI. No se hace referencia en ningún momento a posibles fenotipos clínicos de los pacientes. Y además, el consumo de CI es en base a los datos obtenidos en las farmacias donde los pacientes adquirían los fármacos, lo que implica la posibilidad de errores muy importantes. Por ello, en mi opinión lo resultados deben tomarse con bastante cautela. Parece razonable que las células directamente inhibidas por los CI, como los linfocitos y mastocitos, aumenten al desaparecer fluticasona, lo cual podría suponer incluso una mejora de la capacidad defensiva ante bacterias. Que aumenten los neutrófilos es más difícil de explicar, dado que diversos estudios no han observado ningún cambio en la concentración de estas células tras tratamiento con fluticasona o incluso dexametasona.

En resumen, se trata de un estudio interesante que parece demostrar un aumento de algunas células inflamatorias y, a su vez efectoras, de inmunidad adquirida tras suspender el tratamiento con un potente CI como es fluticasona en pacientes con EPOC

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