Dr. Luis A. Pérez de Llano, Hospital Xeral-Calde, Lugo
Abnormalities on Chest Radiograph Reported in Subjects in a Cancer Screening Trial.
Paul F. Pinsky, PhD; Matthew Freedman, MD; Paul Kvale, MD, FCCP; Martin Oken, MD; Neal Caporaso, MD and John Gohagan, PhD.
From the Divisions of Cancer Prevention (Drs. Pinsky and Gohagan) and Cancer Epidemiology and Genetics (Dr. Caporaso), National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Lombardi Cancer Center (Dr. Freedman), Georgetown University Medical Center, Washington, DC; Josephine Ford Cancer Center (Dr. Kvale), Henry Ford Health System, Detroit, MI; and Hubert Humphrey Cancer Center (Dr. Oken), North Memorial Hospital, Minneapolis, MN.
Correspondence to: Paul F. Pinsky, PhD, 6130 Executive Blvd, EPN 3064, Bethesda, MD 20892; e-mail: [email protected]
Chest. 2006;130:688-693.
Background: Chest radiographs (CXRs) are commonly performed for diagnostic and other purposes. There is little literature either on the prevalence in the general population of various abnormalities seen on CXRs or on the risks associated with these abnormalities.
Methods: We followed up > 70,000 men and women who were enrolled in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. Subjects received four annual posteroanterior CXRs for the early detection of lung cancer. Radiologists noted the presence of non-cancer-related abnormalities as well as nodules/masses that were suspicious for lung cancer. Subjects were followed up for mortality and cancer incidence.
Results: Abnormalities that were not suspicious for lung cancer were observed on 35% of examinations, compared to 8% of examinations with findings that were suspicious for cancer. The most commonly reported noncancer abnormalities were granuloma (10.7% of examinations), scarring/pulmonary fibrosis (8.2% of examinations), bone/soft tissue lesions (5.5% of examinations), cardiac abnormalities (4.4% of examinations), pleural fibrosis (3.6% of examinations), and COPD/emphysema (2.5% of examinations). Most noncancer abnormalities were more prevalent in men, older subjects, and smokers. Controlling for age, smoking, and other factors, scarring/pulmonary fibrosis was significantly associated with an increased risk of lung cancer with a hazard ratio (HR) of 2.0, while cardiac abnormalities (HR, 2.1), scarring/pulmonary fibrosis (HR, 1.4), COPD (HR, 1.7), and pleural fluid (HR, 2.3) were significantly associated with increased overall (ie, non-lung cancer) mortality.
Conclusion: Abnormalities that are not suspicious for lung cancer are common in a population undergoing screening. Some of these abnormalities are associated with an increased risk for lung cancer incidence and/or overall mortality.
COMENTARIO:
El cribado del cáncer pulmonar mediante Rx de tórax seriadas se estudió durante los años 70. Los trabajos publicados mostraban importantes errores en el diseño:
Los estudios del John Hopkins y del Memorial Sloan-Kettering fueron diseñados para conocer si la citología de esputo realizada cada 4 meses añadía algo al cribado anual con Rx de tórax. Los resultados demostraron que la citología no permitía el diagnóstico de un número significativamente mayor de neoplasias, ni de detecciones en estadios más precoces, ni tampoco tenían repercusión sobre la mortalidad.
El estudio de la Clínica Mayo, que comparó la realización anual de citología de esputo y Rx de tórax con una periodicidad de éstas cada 4 meses, permitió observar que en el grupo de intervención más frecuente se diagnosticaban más (y más precoces) neoplasias. Sin embargo, el impacto sobre la mortalidad también fue nulo.
Actualmente están en marcha dos estudios randomizados que evalúan el papel de la Rx de tórax en el cribado de cáncer de pulmón. Uno es el National Lung Screening Trial y el otro es al que hace referencia este artículo: The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. El ensayo fue puesto en marcha en el año 1993 y se incluyeron hasta la fecha 70602 sujetos entre 55-74 años, fumadores (aproximadamente el 40%) y no fumadores, a los que se les practicó una Rx basal y otra anual durante 3 años. Los radiólogos, ajenos a las características y antecedentes de los individuos incluidos, calificaron las Rx de tórax como: anormales y sospechosas de cáncer (ASC), anormales y no sospechosas de cáncer (ANSC), negativas (N) e inadecuadas.
De todas las exploraciones basales, el 34.5% fueron ANSC, siendo el granuloma el diagnóstico más frecuente. El 8% fueron ASC y el resto N. Además, se pudo constatar que algunas de las ANSC suponían un mayor riesgo de cáncer de pulmón (fibrosis: HR 2.0). Nada se nos dice acerca de qué porcentaje de pacientes con ASC tenían efectivamente un cáncer, de qué estadios se detectaron con mayor frecuencia ni de la mortalidad de este subgrupo. Por lo tanto, este artículo no es útil para evaluar la capacidad de la Rx de tórax como test de cribado en el cáncer de pulmón.
Por el contrario, algunos estudios realizados con TC de baja radiación (TCBR) han demostrado que ésta sí es una prueba que puede detectar un significativo número de cánceres en la población general y que éstos son estadio I en un porcentaje elevado. En concreto, los resultados del estudio I-ELCAP (N Engl J Med. 2006 Oct 26;355:1763-71) mostraron que se pueden encontrar lesiones sospechosas de malignidad en el 13% de los estudios con TCBR, de las cuáles sólo el 9.6% serán realmente malignas. En total, se detecta un cáncer al 1.3% de la población de riesgo sometida a cribado (en el cáncer de mama es el 0.6-1%), y el 85% de los tumores son estadio I. La supervivencia a los 10 años en este subgrupo de pacientes con cáncer fue del 80%. De este trabajo se puede deducir que el test es eficaz, al encontrar cánceres en fases iniciales, aquéllas en las que la cura aún es posible: Sin embargo, se plantean algunas cuestiones relevantes:
- No se conoce el impacto sobre la mortalidad. Se puede aumentar la supervivencia de un determinado tipo de cáncer sin que se modifique la mortalidad a éste debida. Ello sólo podrá ser demostrado con estudios prospectivos y con un grupo control en que no se haga intervención alguna en cuanto a cribado.
- Cuál es el daño físico que puede provocar la radiación.
- Cuál es el daño psicológico que se puede infligir a personas que obtienen un resultado sospechoso en el TCBR y que, después de varios meses de seguimiento, finalmente no son diagnosticados de cáncer (el 90% de los casos con hallazgos radiológicos positivos).
- Cuántas toracotomías negativas se producen (6% en este estudio con una mortalidad del 0.5%).
- Qué gasto puede ocasionar todo este programa para el Estado, que podría ser incluso mayor si personas con una prueba inicial sospechosa insisten en ser operadas sin la confirmación radiológica o histológica de malignidad. (¿Alguien podría negarles ese derecho?).
- Incluso si finalmente el cribado con TCBR demuestra una moderada reducción en la mortalidad, ¿es lícito salvar a personas de fallecer aún a costa de dañar a otras que realmente no estaban enfermas? ¿en qué porcentaje esto pasa a ser éticamente admisible?
Para contestar a estas preguntas, deberemos esperar a los resultados de los estudios prospectivos que se están llevando a cabo en USA y Europa, que nos ofrecerán datos fiables acerca del impacto sobre la mortalidad entre el 2010 y el 2014.Quizás ni siquiera entonces (véase la controversia que todavía persiste sobre el cribado en cáncer de mama) seamos capaces de obtener una certeza absoluta ante estas cuestiones.