Revisión Marzo-Abril 2005

Dr. Adolfo Baloira Villar, Hospital Montecelo, Pontevedra

Multidetector-Row Computed Tomography in Suspected Pulmonary Embolism

Arnaud Perrier, M.D., Pierre-Marie Roy, M.D., Olivier Sanchez, M.D. ,Grégoire Le Gal, M.D., Guy Meyer, M.D., Anne-Laurence Gourdier, M.D., Alain Furber, M.D., Marie-Pierre Revel, M.D., Nigel Howarth, M.D., Alain Davido, M.D., and Henri Bounameaux, M.D.
N. Engl. J. Med 2005; 352:1760-8.


Background: Single-detector-row computed tomography (CT) has a low sensitivity for pulmonary embolism and must be combined with venous-compression ultrasonography of the lower limbs. We evaluated whether the use of d-dimer measurement and multidetector-row CT, without lower-limb ultrasonography, might safely rule out pulmonary embolism.

Methods: We included 756 consecutive patients with clinically suspected pulmonary embolism from the emergency departments of three teaching hospitals and managed their cases according to a standardized sequential diagnostic strategy. All patients were followed for three months.

Results: Pulmonary embolism was detected in 194 of the 756 patients (26 percent). Among the 82 patients with a high clinical probability of pulmonary embolism, multidetector-row CT showed pulmonary embolism in 78, and 1 patient had proximal deep venous thrombosis and a CT scan that was negative for pulmonary embolism. Of the 674 patients without a high probability of pulmonary embolism, 232 (34 percent) had a negative d-dimer assay and an uneventful follow-up; CT showed pulmonary embolism in 109 patients. CT and ultrasonography were negative in 318 patients, of whom 3 had a definite thromboembolic event and 2 died of possible pulmonary embolism during follow-up (three-month risk of thromboembolism, 1.7 percent; 95 percent confidence interval, 0.7 to 3.9). Two patients had proximal deep venous thrombosis and a negative CT scan (risk, 0.6 percent; 95 percent confidence interval, 0.2 to 2.2). The overall three-month risk of thromboembolism in patients without pulmonary embolism would have been 1.5 percent (95 percent confidence interval, 0.8 to 3.0) if the d-dimer assay and multidetector-row CT had been the only tests used to rule out pulmonary embolism and ultrasonographyhad not been performed.

Conclusions: Our data indicate the potential clinical use of a diagnostic strategy for ruling out pulmonary embolism on the basis of d-dimer testing and multidetector-row CT without lowerlimb ultrasonography. A larger outcome study is needed before this approach can be adopted.


COMENTARIO:

No hay ya dudas respecto a la utilidad del TC en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). Estudios previos con detectores de un corte han mostrado una especificidad en torno al 90% aunque la sensibilidad cae hasta el 70%, debido a la dificultad de valorar arterias periféricas. El eco-doppler de extremidades inferiores es también una prueba útil para descartar trombosis venosa. Hasta un 9% de casos con sospecha de TEP y TC negativo muestran eco-doppler positivo (Ann Intern Med 2001; 135:88-97). En base a estos hechos, para excluir razonablemente TEP hay que realizar eco-doppler. Aún así, pacientes con alta sospecha clínica y negatividad del TC y el eco tienen un 2% de posibilidades de desarrollar un evento tromboembólico en los siguientes tres meses, como el propio Perrier y su grupo han demostrado (Am J Med 2004; 116:291-9)

La llegada de TC con multidetector que realiza varios cortes en cada vuelta del detector y aumenta por tanto la sensibilidad diagnóstica ha supuesto una pequeña revolución en el diagnóstico por imagen del tórax, permitiendo visualizar arterias sbsegmentarias. Este estudio que comentamos se propuso como objetivos valorar una estrategia diagnóstica de TEP con TC multidetector y dímero-D, excluyendo la realización de eco-doppler. Existe ya una incorrección en el diseño, desde mi punto de vista, para los objetivos los objetivos propuestos: a todos los pacientes se les realizó eco doppler y se sacaron conclusiones respecto a lo que hubiera sucedido si no se les hubiera realizado. Otro punto a considerar es que se utilizaron dos tipos de TC, uno de 4 cortes en el 89% de los casos y otro de 16 cortes en el restante 11%. Probablemente la sensibilidad de ambos tipos de aparato no es la misma. El número de pacientes inicialmente incluídos fue grande, 756, de los cuales 674 tenían probabilidad clínica baja o intermedia. Un dímero-D menor de 500 mcg/l por ELISA excluyó TEP en 232 pacientes. De los restantes 442 pacientes, 318 tuvieron tabto el TC como el eco-doppler negativo. En total, 3 tuvieron un TEP no fatal en los siguientes tres meses y 2 fallecieron posiblemente por TEP. Sólo 2 pacientes con TC negativo tuvieron eco positivo. En 13 pacientes el TC fue no concluyente. En 3 de ellos se consideró que existía TEP por otras pruebas. De los pacientes con alta probabilidad clínica sólo uno tuvo TC negativo (y eco-doppler positivo).

En resumen, en base a los hallazgos del TC multicorte y la concentración de dímero-D, la posibilidad de TEP en los 3 meses siguientes en los no tratados sería 1,5%, similar a la referida en estudios empleando arteriografía pulmonar (Clin Radiol 2001, 56:838-42), es decir, una muy buena cifra. Ahora bien, el diseño correcto para descartar el uso del eco-doppler, que los autores ponen como una prueba al alcance sólo de algunos centros, costosa y que supone un tiempo considerable (¿?) sería un estudio con y sin eco-doppler, algo que también proponen los autores. Es también digno de consideración el bajo valor predictivo positivo de los criterios clínicos para detectar TEP, dado que por la concentración del dímero-D se excluyeron el 42% de los pacientes con sospecha. Por tanto, el trabajo aporta datos muy interesantes, pero con un diseño que creemos no es el adecuado para el objetivo primario propuesto.

Dr. Luis Anibarro García, Complejo Hospitalario de Pontevedra

Antimicrobial Chemotherapy for Legionnaires Disease: Levofloxacin versus Macrolides

Blázquez RM et al. Sections of Infectious Diseases and Pulmonary Diseases, Departments of Internal Medicine, Microbiology, and Emergencies. Hospital «J. M. Morales Meseguer,» Murcia, Spain
Clin Infect Dis 2005;40:800-806.


Background: The community outbreak of legionnaires disease that occurred in Murcia, Spain, in July 2001 -to our knowledge, the largest such outbreak ever reported- afforded an unusual opportunity to compare the clinical response of patients with Legionella pneumonia treated with levofloxacin with that of patients treated with macrolides and to determine the role of rifampicin combined with levofloxacin in treating severe legionellosis.

Methods: An observational, prospective, nonrandomized study was conducted involving 292 patients seen at our hospital (Hospital «J. M. Morales Meseguer»; Murcia, Spain) who received a diagnosis of Legionella pneumonia during the Murcia outbreak. To compare both antibiotic regimens (macrolides vs. levofloxacin), patients were stratified by the severity of pneumonia. Duration of fever, clinical outcome, complications, side effects, and length of hospital stay were recorded. To assess the potential effects of adjuvant therapy with rifampicin, 45 case patients treated with levofloxacin plus rifampicin were evaluated and compared with 45 control pairs who were treated with levofloxacin alone.

Results: With the exception of 2 patients who died, all patients were cured. There were no significant differences between treatment groups in clinical outcome for patients with mild-to-moderate pneumonia. Nevertheless, in patients with severe pneumonia, levofloxacin exerted superior activity; it was associated with fewer complications (3.4% of patients receiving levofloxacin experienced complications, compared with 27.2% of patients receiving macrolides; P= .02) and shorter mean hospital stays (5.5 vs. 11.3 days; P= .04). Addition of rifampicin to the treatment regimen for patients receiveing levofloxacin for severe pneumonia provides no additional benefit.

Conclusions: Our findings strongly suggest that monotherapy with levofloxacin is a safe and effective treatment for legionnaires disease, including in patients with severe disease. In these patients, levofloxacin appears to be more effective than clarithromycin.


COMENTARIO:

Tanto el grupo de antibióticos de macrólidos como las quinolonas son alternativas válidas para el tratamiento de la legionelosis.

Este trabajo aprovecha para estudiar un gran número de enfermos que ocasionó un brote de legionelosis ocurrido en Murcia en 2001. Se trata de un estudio observacional que analiza la evolución de los pacientes con neumonía en función del tratamiento administrado (quinolonas o macrólidos).

Se siguieron 254 pacientes con neumonía por Legionella con confirmación microbiológica, de los que el 74% fueron tratados con levofloxacino (asociada o no a Rifampicina) y el 26% con claritromicina. Los pacientes se estratificaron en dos grupos, según los criterios iniciales de gravedad de la neumonía (Fine). En neumonías leves o moderadas (Fine#3) no encontraron diferencias en la evolución. Sin embargo, levofloxacino se mostró más eficaz en las neumonías graves (Fine$4). Aunque no hay diferencias en la situación final (tan sólo 2 pacientes fallecieron), los pacientes tratados con claritromicina presentaron más complicaciones, tardaron más tiempo en normalizar la temperatura y permanecieron más días ingresados en el hospital.

La adición de rifampicina a levofloxacino no aportó ningún beneficio terapéutico.

Se trata de la serie que hasta la fecha describe el mayor número de casos de neumonías por Legionella con confirmación microbiológica, lo que otorga una especial relevancia al trabajo. Uno de los aciertos del estudio es haber estratificado los grupos de tratamiento (levoflaxacino vs claritromicina) según la severidad de la neumonía. Con ello se minimizan los posibles sesgos de un estudio observacional no randomizado.

Se puede objetar que el macrólido a estudio haya sido claritromicina en vez de azitromicina, probablemente de mayor eficacia (Plouffe JF. Clin Infect Dis 2003). Los autores son conscientes de ello, y justifican que en la fecha de realización del estudio, la azitromicina no estaba todavía autorizada en su centro para uso hospitalario.

Es llamativa también la buena evolución de los pacientes (mortalidad del 0,68%) frente a series de otros autores (5%-25% en series de Hamendani P, Chest 1991; Lettinga KD, Emerg Infect Dis 2002; Lieberman D, Chest 1996; Fernández – Sabé, CID 2003) o la que presenta en el mismo número del Clin Infect Dis el grupo de Gudiol en Bellvitge (Clin Infect Dis 2005;40:794-799). El elevado número de pacientes tratados con levofloxacino y posiblemente sus mejores perfiles basales, pueden haber influido en la mejor evolución de la serie del grupo de Murcia.

En definitiva, este buen trabajo observacional reafirma el uso de las quinolonas como tratamiento de elección de la neumonía por legionella.

Dr. Luis A. Pérez de Llano, Hospital Xeral-Calde, Lugo

A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis*

e-mail: [email protected]


Study objective: To evaluate the efficacy and safety of tobramycin solution for inhalation (TSI) in patients with severe bronchiectasis.
Design: Open-label clinical trial consisting of three treatment cycles (14 days of drug therapy, and 14 days off drug) and an additional 40-week follow-up by chart review.
Setting: Nine clinical sites throughout the United States.
Subjects: Forty-one adult patients ( 18 years old) with diffuse bronchiectasis affecting two or more lung segments and a history of Pseudomonas aeruginosa infection.
Interventions: TSI, 300 mg tobramycin per dose bid.
Measurements and results: During the 12-week treatment period, significant improvements (reduction of 1.5 U [p = 0.006]) occurred in mean pulmonary total symptom severity score, a composite score that assesses the severity of cough, shortness of breath, sputum production, fatigue, and wheezing. Significant improvements (reduction of 9.8 U [p < 0.001]) were also observed in St. George Respiratory Questionnaire scores, which measure health-related quality of life. Eradication or presumed eradication of P aeruginosa occurred in 6 of 27 evaluable subjects (22.2%). Tobramycin-resistant P aeruginosa developed in two subjects (minimal inhibitory concentration 16 µg/mL). Ten subjects withdrew from the study due to adverse events; in nine of these subjects, adverse events were considered probably or possibly related to treatment. The most common adverse events were cough, wheezing, and dyspnea.
Conclusions: TSI therapy resulted in significant improvements in respiratory symptoms and health-related quality of life in subjects with severe bronchiectasis, but some subjects did not tolerate TSI therapy. Bronchiectasis patients receiving this therapy should be monitored for signs of intolerance.
Key Words: bronchiectasis • chronic pulmonary disease • clinical trial • Pseudomonas aeruginosa • St. George Respiratory Questionnaire • tobramycin solution for inhalation • treatment.


COMENTARIO:

La hipótesis del círculo vicioso aplicada a las bronquiectasias, predice que la colonización del tracto respiratorio inferior por gérmenes puede perpetuar la inflamación bronquial. Ello dañaría la función mucociliar y, en consecuencia, la capacidad de aclarado de secreciones y bacterias. Para intentar frenar este mecanismo circular, se han intentado diferentes estrategias, que se podrían dividir en técnicas de rehabilitación (fisioterapia de drenaje de secreciones) y distintas pautas antibióticas para reducir la carga bacteriana. En este comentario me centraré en estas últimas. Cualquier tratamiento antibiótico administrado de forma crónica en pacientes con bronquiectasias debe demostrar: Seguridad (escasos efectos secundarios, incapacidad de inducir resistencias bacterianas) y Eficacia.

Las primeras pautas antibióticas profilácticas se basaron en la administración, más o menos prolongada, con más o menos días intermedios de descanso, de diferentes antibióticos orales. Dada la heterogeneidad de los estudios llevados a cabo, no es fácil extraer conclusiones acerca de su eficacia y seguridad. Una revisión llevada a cabo por Evans (Cochrane database 2003; (4): CD001392) concluyó que el tratamiento prolongado con antibióticos favorecía una mejoría clínica, sin mejoría de la función pulmonar, y una disminución de las exacerbaciones. El número de pacientes que abandonaban el tratamiento no era significativamente mayor que con placebo, y nada se dice acerca del potencial desarrollo de resistencias.

Recientemente, y apoyándose en los buenos resultados obtenidos en fibrosis quística (FQ), se ha probado con la antibioterapia administrada por vía inhalada. En efecto, en pacientes con FQ, se han publicado los resultados de dos estudios -randomizados y controlados con placebo- que utilizaron una solución de tobramicina preparada para nebulización (TSN) con la intención de disminuir la carga o erradicar la Pseudomona del tracto respiratorio inferior. Se reclutaron más de 500 pacientes que podían recibir placebo o TSN a dosis de 300 mg dos veces al día en ciclos on-off de 4 semanas. Se demostró que el grupo de tratamiento activo presentó una mejoría de la función pulmonar al cabo de 24 semanas, con menor densidad de Pseudomona en el esputo y menor riesgo de ingreso hospitalario. Muchos de estos pacientes fueron después seguidos durante 96 semanas con resultados similares. Se describieron pocos efectos secundarios (el más frecuente broncoespasmo durante la administración del antibiótico). Aunque in vitro se ha comprobado que la resistencia de la Pseudomona a la tobramicina aumenta después de su administración por nebulización, no se observó que ello fuese clínicamente relevante. La erradicación del germen, sin embargo, se lograba sólo en un bajo porcentaje de casos.

En pacientes con bronquiectasias no por FQ, la experiencia es mucho menor y sólo se cuenta con el trabajo de Barker y cols (Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 481-85) que incluyó a 74 enfermos, tratados durante un mes con TSN y seguidos 2 semanas sin medicación: se comprobó una mejoría sintomática durante el período de tratamiento y la Pseudomona fue erradicada en el 35% de los casos. Un trabajo previo de Orriols y cols (Respir Med 1999; 93: 476-80) había incluido sólo a 17 pacientes, aunque el seguimiento fue más prolongado (12 meses). Los resultados fueron similares.

En este estudio, Scheinberg et al, en 41 pacientes con bronquiectasias no FQ infectados por Pseudomona Aeruginosa, demuestran que la administración de TSN a dosis de 300 mg cada 12 horas en pautas on-off de 4 semanas, consigue una mejoría significativa en la calidad de vida y una erradicación bacteriana en el 22% de los casos. Se desarrolló una resistencia a la tobramicina en dos enfermos y el tratamiento hubo de ser suspendido en 9 por efectos adversos (fundamentalmente broncoespasmo). Estos resultados están en consonancia con los obtenidos anteriormente en pacientes con FQ y bronquiectasias de otra etiología. Sin embargo, suscitan algunas preguntas:

  • Los períodos de descanso de tratamiento con TSN se han justificado con el argumento de que permiten la recolonización con cepas sensibles al tratamiento. Sin embargo, dado que la calidad de vida de los pacientes empeora al suspender la medicación (como demuestra el trabajo de Barker anteriormente citado), parece deseable ofrecer un tratamiento continuo, que podría hacerse con la misma TSN (habría que comprobar que el desarrollo de resistencias no constituye un grave problema clínico) o alternando ésta con otro fármaco (ej ceftazidima).
  • Otro problema lo plantean aquellos pacientes con bronquiectasias no FQ, colonización por gérmenes diferentes a la Pseudomona (ej Haemophilus) y episodios infecciosos que precisan pautas antibióticas frecuentes. Quizás también en estos casos podría ser útil la antibioterapia nebulizada.
  • Los datos que se han publicado hasta la fecha no permiten sentar la indicación de tratamiento nebulizado con TSN en pacientes con bronquiectasias de diferente causa que la FQ. Sin embargo, los trabajos referidos y la experiencia (en muchos casos positiva) que los neumólogos hemos adquirido con esta terapia, hacen prever que esta forma de terapia jugará un papel relevante en la prevención de complicaciones infecciosas de procesos muy variados.

Dr. Fernando Molina Nieto, Complejo Hosp. Xeral-Calde, Lugo

A Randomized Trial Comparing 2 Low-Molecular-Weight Heparins for the Outpatient Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism

Philip S. Wells, MD, MSc; David R. Anderson, MD; Marc A. Rodger, MD, MSc; Melissa A. Forgie, MD, MSc; Peggy Florack, RN; Donna Touchie, RN; Beverly Morrow, RN; Lisa Gray, RN; Keith O’Rourke, MSc; George Wells, PhD; Judy Kovacs, RN; Michael J. Kovacs, MD

Arch Intern Med. 2005;165:733-738.


Background: Low-molecular-weight heparins (LMWHs) are now standard therapy for the treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). No published trials have compared LMWHs, and few studies have examined outpatient therapy for PE. Only tinzaparin sodium has demonstrated superiority to unfractionated heparin in a clinical trial.

Methods: We compared 2 LMWH products, tinzaparin and dalteparin sodium, for the treatment of acute DVT and PE in a randomized, controlled clinical trial of consecutive outpatients presenting to a venous thromboembolism service at 4 tertiary-care hospitals. Patients were treated with subcutaneous tinzaparin sodium, 175 IU/kg every 24 hours, or subcutaneous dalteparin sodium, 200 IU/kg every 24 hours, for at least 5 days. Warfarin sodium therapy was started simultaneously and continued for 90 days. The primary end point was efficacy (recurrence of venous thromboembolism); safety (bleeding) was a composite end point.

Results: Two hundred fifty-four patients received tinzaparin (39 with PE and 215 with DVT) and 251 received dalteparin (51 with PE and 200 with DVT). Most patients had an active malignancy or idiopathic DVT/PE. The outcome events occurred in 11 (4.4%; 95% confidence interval [CI], 2.2%-7.7%) and 15 patients (5.9%; 95% CI, 3.3%-9.5%) in the dalteparin and tinzaparin groups, respectively, including 9 and 10 recurrences, respectively, and 2 and 5 major hemorrhages, respectively (P = .44). The 95% CI on the difference of -1.5% was -5.3% to 2.4%.

Conclusions: Tinzaparin and dalteparin are safe and effective for the outpatient treatment of DVT or PE. Our finding of no differences between the LMWHs based on major clinical end points means that practical issues can be the deciding factor on which drug to use.


COMENTARIO:

El tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) es al menos tan eficaz y seguro como la heparina no fraccionada administrada por vía intravenosa. En la práctica cínica asumimos que existe un efecto de clase en las HBPM y, a la hora de elegir una de ellas, nos basamos frecuentemente en cuestiones prácticas como la simplicidad de la pauta de administración o el coste. Sin embargo, entre las distintas HBPM existen diferencias en cuanto a su peso molecular, vida media, dosis recomendadas, métodos de preparación y relación antifactor Xa-antifactor IIa, que hacen pensar que su eficacia y efectos secundarios puedan no ser equivalentes. Este es el primer ensayo clínico que compara 2 HBPM, en este caso dalteparina y tinzaparina, en el tratamiento inicial de la ETEV, seguido de warfarina durante 3 meses, y siempre en régimen completamente ambulatorio. La muestra estudiada incluye mayoritariamente pacientes con trombosis venosa profunda y un 18% de casos de embolia pulmonar. El objetivo primario elegido es una combinación de recurrencia de la ETEV y hemorragia mayor, por tener esta última situación un riesgo de muerte superior al de la propia recurrencia. En los ensayos clínicos previamente publicados, que no comparaban directamente estas dos terapias, está combinación de eventos era menor en pacientes que recibían tinzaparina (3.3%) que en los que eran tratados con dalteparina (7%), por lo que el presente trabajo fue diseñado para demostrar la superioridad del tratamiento con tinzaparina. No obstante, el estudio se interrumpió prematuramente al observarse en el análisis interno realizado a mitad del mismo, que los dos grupos tenían resultados casi idénticos, y que para encontrar diferencias estadísticamente significativas (en este caso a favor de dalteparina) y con el nivel de relevancia clínica previamente aceptado, debía ampliarse la muestra hasta incluir 16.500 pacientes, lo que era absolutamente inviable. La conclusión que podemos extraer es que dalteparina no es inferior a tinzaparina para el tratamiento de ETEV, pero el trabajo no tiene la suficiente potencia para demostrar que sea superior. Otro aspecto interesante y con indudable interés práctico es que más del 80% de los pacientes con embolia pulmonar y la mayoría de los que tenían trombosis venosa profunda se pudieron tratar de forma ambulatoria.

Dr. Carlos Vilariño Pombo, Hospital Xeral-Cíes, Vigo

Inspiratory-to-Total Lung Capacity Ratio Predicts Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Correspondence and requests for reprints should be addressed to Ciro Casanova, M.D., Respiratory Research Institute, Hospital Universitario la Candelaria, Carretera del Rosario s/n, 38010 Santa Cruz de Tenerife, Spain. E-mail: [email protected]


Static lung hyperinflation has important clinical consequences in patients with chronic obstructive pulmonary disease. We analyzed the power of lung hyperinflation as measured by the inspiratory capacity-to-total lung capacity ratio (IC/TLC) to predict mortality in a cohort of 689 patients with chronic obstructive pulmonary disease (95% males; FEV1, 1.17 L) with a mean follow-up of 34 months. We also compared the predictive value of IC/TLC with that of the BODE (body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise performance) Index. Subjects who died (183; 27%) were older; had lower body mass index, FEV1, and IC/TLC ratio; walked less in the 6-minute walking distance; and had more dyspnea, a higher BODE Index, and comorbidity (p < 0.001). On the basis of logistic regression analysis, IC/TLC was found to be a good and independent predictor of all-cause and respiratory mortality. On the basis of receiver operating characteristic Type II curves, IC/TLC compared favorably with FEV1 and predicted mortality independently of the BODE Index. We conclude that IC/TLC is an independent risk factor for mortality in subjects with chronic obstructive pulmonary disease. We propose that this ratio be considered in the assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease.


COMENTARIO:

La hiperinflación pulmonar (HP) se observa con frecuencia en los pacientes con EPOC. Cuando ésta aparece en reposo se denomina HP estática, y si lo hace con el ejercicio se denomina HP dinámica. Ambas se asocian con una limitación al incremento del volumen tidal durante el esfuerzo y con el desarrollo de disnea e intolerancia al esfuerzo. En algún estudio previo se observó que el valor de la capacidad inspiratoria no se relacionaba con la mortalidad.

En el estudio actual se analizó el valor predictivo del cociente «capacidad inspiratoria»/»capacidad pulmonar total» (CI/CPT) para determinar el riesgo de muerte por cualquier causa y por causa respiratoria. Se incluyeron 689 pacientes con EPOC de varios hospitales determinando cada 6 meses múltiples parámetros (FEV1, índice de masa corporal, test de marcha de 6 minutos, grado de disnea, comorbilidad, índice BODE y CI/CPT). El recientemente descrito índice BODE (IMC, obstrucción al flujo aéreo, disnea, capacidad de ejercicio) se ha mostrado como una valiosa herramienta para predecir la evolución de los pacientes con EPOC pero el cociente CI/CPT aporta un valor pronóstico independiente de él. Los autores calculan un punto de corte en el 25% del cociente CI/CPT para el cual el valor predictivo de mortalidad de todas las causas y de causa respiratoria es máximo, siendo además fácil de memorizar.

Aunque parece interesante utilizar este parámetro en nuestra práctica clínica habitual, sería conveniente tener más evidencias que lo avalen, ya que implicaría la determinación de la CPT, lo cual necesita mayor consumo de tiempo y personal de enfermería adecuadamente entrenado.

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