Dr. Luis A. Pérez de Llano, Hospital Xeral-Calde, Lugo
Trends in the Incidence of Venous Thromboembolism during Pregnancy or Postpartum: A 30-Year Population-Based Study.
John A. Heit, MD; Catie E. Kobbervig, MD; Andra H. James, MD; Tanya M. Petterson, MS; Kent R. Bailey, PhD; and L. Joseph Melton, III, MD.
Ann Intern Med; 15 November 2005 | Volume 143 Issue 10 | Pages 697-706.
Background: The risk for venous thromboembolism during pregnancy or postpartum is uncertain.
Objectives: To estimate the relative and absolute risk for deep venous thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy and postpartum and to describe trends in incidence.
Design: Population-based inception cohort study using the resources of the Rochester Epidemiology Project.
Setting: Olmsted County, Minnesota.
Patients: Women with deep venous thrombosis or pulmonary embolism first diagnosed between 1966 and 1995, including women with venous thromboembolism during pregnancy or the postpartum period (defined as delivery of a newborn no more than 3 months before the deep venous thrombosis or pulmonary embolism event date, including delivery of a stillborn infant after the first trimester).
Measurements: The authors obtained yearly counts of live births in Olmsted County between 1966 and 1995 from the Minnesota Department of Health.
Results: The relative risk (standardized incidence ratio) for venous thromboembolism among pregnant or postpartum women was 4.29 (95% CI, 3.49 to 5.22;P < 0.001), and the overall incidence of venous thromboembolism (absolute risk) was 199.7 per 100 000 woman-years. The annual incidence was 5 times higher among postpartum women than pregnant women (511.2 vs. 95.8 per 100 000), and the incidence of deep venous thrombosis was 3 times higher than that of pulmonary embolism (151.8 vs. 47.9 per 100 000). Pulmonary embolism was relatively uncommon during pregnancy versus the postpartum period (10.6 vs. 159.7 per 100 000). Over the 30-year study period, the incidence of venous thromboembolism during pregnancy remained relatively constant whereas the postpartum incidence of pulmonary embolism decreased more than 2-fold.
Limitations: Because the Olmsted County population was 98% white and of non-Hispanic ethnicity, the results may not be generalizable to other ethnicities.
Conclusions: Among pregnant women, the highest risk period for venous thromboembolism and pulmonary embolism in particular is during the postpartum period. Any prophylaxis against these events should be particularly targeted to postpartum women. Although the incidence of pulmonary embolism has decreased over time, the incidence of deep venous thrombosis remains unchanged, indicating the need to better identify pregnant women at increased risk.
COMENTARIO:
La enfermedad tromboembólica (ETV) ha sido considerada tradicionalmente una de las principales causas de mortalidad en el embarazo y en el puerperio. Durante este período presenta particularidades en su diagnóstico (las escalas de probabilidad de TEP o TVP no están validadas en esta situación, el DD suele estar elevado por la propia gestación y no conviene someter al feto al efecto de la radiación, por lo que es angioTAC no es aconsejable en este contexto) y en su tratamiento (el Sintrom está contraindicado). Sin embargo, los estudios que se han centrado en la relación entre ETV y embarazo son muy escasos. Este trabajo representa la experiencia de la Clínica Mayo durante aproximadamente 30 años.
Lo primero que se puede decir es que, a pesar de que los datos sostienen que la gestación y el puerperio son un factor de riesgo para el desarrollo de ETV (riesgo relativo 4.3), hay que reconocer que ésta no es una complicación muy frecuente (sólo se diagnosticaron 105 casos en los 30 años que abarca el estudio).
También se pueden deducir otros aspectos:
- El riesgo es superior en el 2º y 3º trimestres respecto al 1º. El riesgo es mayor aún después del parto.
- Antes del parto, la frecuencia de la TVP es mayor que la del TEP, y esta relación se invierte en el puerperio.
- La ETV se presentó con más frecuencia en mujeres jóvenes (15-19 años) y en primíparas añosas (≥40 años).
- La incidencia de la ETV parece haber descendido en la última década (quizás por una mejor profilaxis durante el puerperio).
- Aumentan el riesgo de ETV el hábito de fumar y el antecedente de tromboflebitis superficiales (no así la obesidad, cirugía, complicaciones obstétricas, reposo…).
Siendo todos estos datos interesantes, realmente aportan muy poco sobre la actitud práctica que debemos seguir en la gestación respecto a la ETV, y no aclara las principales dudas:
- ¿Qué mujeres son exactamente las que tienen más riesgo? (éstas merecerían una profilaxis más enérgica).
- ¿Qué fármaco, en qué circunstancias, a qué dosis y durante cuánto tiempo debería emplearse durante el puerperio?
- ¿Qué ocurre con las pacientes con antecedentes de ETV? (Este estudio sólo contempla los primeros episodios de ETV, no sabemos si el haber padecido la enfermedad previamente significa un riesgo más elevado). ¿Deberían ser éstas anticoaguladas?
Desafortunadamente, a falta de estudios clínicos específicos (difíciles de llevar a cabo por lo especial que es la gestación y por lo infrecuente de esta complicación), sólo queda el recurso de utilizar el sentido común y decidir en cada caso de una forma empírica.