Metástasis pulmonares: Concepto, diagnóstico y aproximación milfporn
quirúrgica

J. Torres Lanzas
M.J. Roca Calvo

Servicio de Cirugía Toráxica
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca


INTRODUCCIÓN

Entendemos por metástasis al tumor secundario a otro tumor primario que se produce sin relación de contigüidad con el originario.

El pulmón es un órgano que se encuentra afectado durante la evolución de muchos pacientes con cáncer en algún lugar de su organismo. Estudios de auptosia encuentran enfermedad metastásica pulmonar hasta en un 30 % de los que fallecen de un proceso tumoral maligno. El 12% tienen lesiones pulmonares potencialmente resecables y en el 50% la enfermedad metástasica está exclusivamente en los pulmones así mismo en el 10% la lesión es única.

El análisis de estos datos hizo pensar que la resección de las metástasis pulmonares supondría una mejora en el tratamiento de esta enfermedad, cuando son la única evidencia de la enfermedad tumoral y su eliminación completa es factible.

Hasta la introducción del tratamiento quirúrgico y los grandes avances en la quimioterapia, este cuadro clínico era considerado una prueba de malignidad incontrolable y diseminada falleciendo todos los pacientes antes de los cinco años.

PATOGENIA

La mayor parte de las metástasis pulmonares llegan por vía hematógena y para que se inicie el fenómeno clínico de la metastatización, las células tumorales deben desprenderse del tumor original y atravesar la barrera formada por la membrana basal (MB) epitelial y endotelial. Es preciso en primer lugar que se pongan en contacto con la MB requiriendo la presencia de unas glicoproteinas de anclaje, actuando como mediadores diversos receptores de superficie de la célula tumoral. Posteriormente se va a producir la liberación de unas proteinasas y colagenasas por parte de las células neoplásicas que van a ocasionar la ruptura de la MB y su paso a la circulación general.

La migración de las células por el torrente sanguíneo se va ver facilitado por la liberación de un factor de motilidad, la autotaxina. Los mecanismos inmunológicos van a destruir la mayor parte de las células tumorales, sobreviviendo mejor los agregados tumorales recubiertos de plaquetas, que actúan como escudos de protección. Cuando llegan al pulmón generalmente por vía de la arteria pulmonar aunque también lo pueden hacer por las arterias bronquiales tienen que fijarse al endotelio vascular, fundamentalmente a nivel capilar.

Es importante la adhesión de las células tumorales a las células endoteliales pulmonares para que el proceso de la metastatización sea posible, esta acción se encuentra modulada por la acción de unos ácidos grasos y facilitada por la trombina. Tras la adhesión inicial se produce un depósito de plaquetas y fibrina que va a facilitar la fijación y tras la liberación de enzimas proteolíticas que rompen la MB van a pasar al intersticio pulmonar arrastrando células endoteliales que van a ser capaces de formar neovasos capaces de nutrir el tumor (neoangiogénesis).

La formación de metástasis pulmonares es multifactorial por un lado dependiente del tumor original y del órgano diana, el pulmón en este caso, así como de otros factores genéticos no muy bien conocidos, tales como la activación de genes favorecedores de la metastatización o bien la inactivación de genes que la impiden.

En el 6-8 % de los pacientes, la vía de diseminación es la linfática, invadiendo las células tumorales los canales linfáticos intersticiales del pulmón, pudiendo llegar hasta las estaciones ganglionares hiliares o mediastínicas.

Una vía rara de diseminación es la aerógena, observada en casos de carcinomas brocogénicos y particularmente de la variedad bronquioloalveolar.

Prácticamente todos los tumores malignos del organismo son capaces de metastatizar en el pulmón encontrándose:

  • Carcinomas: de origen colorectal, faringe, mama, riñón, vejiga, tiroides.
  • Sarcomas óseos.
  • Sarcomas de partes blandas.
  • Tumores de células germinales seminomatosos o no seminomatosos.
  • Tumores trofoblásticos.
  • Melanomas.

Si bien cabría pensar en la igualdad de los patrones histológicos del tumor primario y de la metástasis esto no siempre es así, describiéndose múltiples casos de diferencias celulares explicadas por la heterogeneidad celular del tumor original, pudiéndose formar durante la migración tumoral subpoblaciones de células neoplásicas especializadas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La forma de presentación clínica del paciente con metástasis pulmonares es muy variada:

  1. Presentación durante el proceso evolutivo de un tumor maligno intratable o sometido a un tratamiento no curativo.
  2. Aparición tras un período libre de enfermedad, una vez el tumor primario fue diagnosticado y tratado, obteniéndose una curación del proceso inicial.
  3. Presentación sincrónica del tumor original y las metástasis pulmonares.
  4. Recidiva del tumor original asociado a enfermedad metastásica pulmonar
  5. Metástasis pulmonar de un tumor de origen desconocido.

En todos los casos la enfermedad tumoral puede limitarse solo al pulmón o bien formar parte de un cuadro metastásico generalizado que va a afectar a varios órganos. Los síntomas clínicos van a depender fundamentalmente de los achacables al tumor original pues la sintomatología producida por la afectación pulmonar suele ser escasa, y cuando se presenta suele serIo en fases tardías de la enfermedad.

La disnea progresiva acompaña frecuentemente a los pacientes con una linfangitis pulmonar carcinomatosa, derrame pleural o numerosos depósitos tumorales.

El dolor torácico secundario a la afectación de la pleura parietal o pared torácica por lesiones periféricas.

La tos irritativa asociada a expectoración hemoptoica puede encontrarse en algún caso, fundamentalmente en lesiones grandes cavitadas de tumores epiteliales.

La tos, expectoración purulenta y fiebre producidos por una neumonía obstructiva secundario a la presencia de metástasis endobronquiales ha sido descrito.

La presencia de síntomas generales como astenia, anorexia y adelgazamiento nos debe de hacer sospechar un proceso más generalizado. Síntomas y signos secundarios a la afectación neoplásica de otros órganos pueden estar presentes.

La exploración física del tórax suele ser normal pudiéndose encontrar una disminución del murmullo vesicular en las grandes afectaciones, derrame pleural o linfangitis carcinomatosa añadiéndose en este último caso la auscultación de roncus aislados.

La analítica de sangre y orina no suele aportar datos para el diagnóstico exclusivamente la determinación de Antígeno carcino -embrionario (CEA) en los casos de carcinoma colorectal, alfa fetoproteina y la fracción beta de la hormona gonadotrofina coriónica en los tumores embrionarios, indicativos de la activación o no de la enfermedad tumoral.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de sospecha de metástasis pulmonares es radiológico y se establece mediante la radiología simple de tórax, la TAC torácica de alta definición puede llegar a localizar nódulos de hasta 0,3 cm, siendo la TAC helicoidal más sensible en la detección de los nódulos pulmonares.

La resonancia nuclear magnética (RNM) del tórax y la tomografía con emisión de positrones (PET) son también utilizadas en el proceso de detección y diagnóstico diferencial.

La afectación metastásica pulmonar puede adoptar los siguientes patrones radiológicos, requiriendo cada uno de ellos un análisis y un diagnóstico diferencial distinto.

1.- Nódulo pulmonar o masa única:
Es una forma de presentación no rara pero sí menos frecuente que la de nódulos múltiples que representa el 75 % de los casos.

Se trata de una lesión de tamaño variable, bien circunscrita con bordes lisos aunque con tendencia, en ocasiones, a la lobulación.

Pueden estar cavitados y la osificación solo se observa en los sarcomas óseos. Si bien tienen tendencia a situarse en la periferia de los lóbulos inferiores, mejor vascularizados, siendo una localización típica de las metástasis colorectales solitarias el lóbulo superior.

Los tumores de estirpe epitelial y los melanomas adoptan con mayor frecuencia esta forma de presentación que los sarcomas.

El diagnóstico diferencial con los procesos tumorales primarios del pulmón tanto malignos como benignos, así como con las lesiones granulomatosas no siempre es fácil.

Los antecedentes de otro tumor primario no son definitivos y se requiere la confirmación diagnóstica mediante broncofibroscopia, biopsia bronquial, broncoaspirado o biopsia transbronquial en las lesiones centrales y la punción aspirativa con aguja fina en las lesiones periféricas, guiada por radioscopia o TAC.

Aún, una vez obtenido el diagnóstico de malignidad, similar al del tumor original, es difícil clasificarlo como primario o secundario, sobre todo en los casos de carcinomas pulmonares, laríngeos, esofágicos, vesicales o incluso colorectales en pacientes muy fumadores con altas posibilidades de un segundo tumor primario atribuible al hábito tabáquico.

2.- Nódulos pulmonares múltiples:
Es sin duda la forma de presentación más frecuente, si bien los sarcomas la adoptan con más frecuencia, todos los tumores la pueden hacer pudiéndose ser la afectación uni o bilateral. El tamaño y número de los nódulos puede ser variable. La variante miliar se encuentra en tumores muy bien vascularizados como los carcinomas de tiroides, renales y coriocarcinomas.

Cuando hay antecedentes de un tumor primario o en presencia de un cuadro neoplásico generalizado el diagnóstico radiológico puede bastar, en esta forma clínica de presentación.

3.- Linfangitis pulmonar carcinomatosa:
Consiste en un patrón pulmonar intersticial más acentuado en los lóbulos inferiores, producido por el resalte de los espacios intersticiales broncovasculares alternando con micronodulaciones que representa la invasión tumoral de los linfáticos pulmonares. Se pueden encontrar adenopatías hiliares y mediastínicas y las líneas B de Kerley son constantes.

El diagnóstico, la mayor parte de las ocasiones, es fácil pues se encuadra dentro de un proceso neoplásico conocido en fase terminal, pero en raras ocasiones el diagnóstico diferencial con los procesos de fibrosis intersticial pulmonar se puede establecer y ser necesario un diagnóstico anatomopatológico bien por broncofibroscopia y biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta mediante videotoracoscopia o toracotomía.

Los carcinomas gástricos, pancreáticos, mama y pulmón tienen tendencia a esta forma de metastatizar.

TRATAMIENTO

La linfangitis carcinomatosa no tiene en ningún caso tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de los pacientes con metástasis pulmonares es esencialmente médico, mediante poliquimioterapia, pero en casos seleccionados la resección de las metástasis está indicada y se sigue de buenos resultados. En los tumores quimiosensibles se debe de practicar la quimioterapia previa a la cirugía, reservándose esta para la eliminación del tumor residual.

Las indicaciones para la cirugía de las metástasis pulmonares son las siguientes:

Tumor primario controlado: Se deben de efectuar todas las pruebas pertinentes para asegurar este punto. Pueden ser incluidos los casos en los que el diagnóstico de tumor primario y metastásico es sincrónico siempre y cuando el tumor original pueda ser controlado quirúrgicamente.

No evidencia de enfermedad tumoral extrapulmonar: La historia clínica y los medios de diagnóstico por imagen nos ayudarán en el rastreo metastásico. Casos altamente seleccionados de enfermedad mínima hepática y pulmonar han sido tratados mediante resección conjunta de ambos procesos.

Las lesiones pulmonares deben de ser potencialmente resecables en su totalidad.

Situación clínica y reserva funcional respiratoria adecuada para soportar la exéresis.
La exéresis de las metástasis se engloba en los procedimientos quirúrgicos ahorradores de parénquima pulmonar ante la eventualidad de recidiva y necesitar múltiples tratamientos quirúrgicos, siendo las resecciones en cuña mediante máquinas de autosutura y las tumorectomías con electrocoagulación o láser los procedimientos más empleados reservando las lobectomías y neumonectomías para casos seleccionados.

El diagnóstico del número de metástasis, detectado por medios de imagen es frecuentemente inexacto y durante el acto quirúrgico se debe de hacer una palpación manual sistemática de todos los campos pulmonares.

El abordaje quirúrgico es variado teniendo cada vía ventajas e inconvenientes y se deberá contemplar cada caso de forma individualizada.

a.- Toracotomía standard unilateral
Se reserva para los pacientes con afectación unilateral, única o múltiple. Permite una localización adecuada de todas las metástasis y las resecciones pulmonares mayores, en el caso de lesiones centrales no resecables de otra forma, son más fácil técnicamente. Presenta el inconveniente del dolor postoracotomÍa y la imposibilidad de explorar el otrohemitórax.

b.- Esternotomía vertical
Está indicada para los casos de afectación bilateral con la ventaja de abordar los dos hemitórax al mismo tiempo, es poco dolorosa si bien accede dificultosamente a las zonas posteriores del pulmón y sobre todo de los lóbulos inferiores. Las resecciones pulmonares mayores son dificultosas por ésta vía.

c.- Toracotomía standard bilateral
Se emplea en casos de afectación bilateral, y si bien tiene la ventaja de abordar todos los lóbulos pulmonares presenta el inconveniente de dos incisiones, o incluso dos actos anestésicos cuando la cirugía no es simultanea, además del dolor torácico mayor que la esternotomía.

d.- Toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa (incisión clamshell)
Utilizada fundamentalmente para el transplante pulmonar bilateral se emplea por algún grupo para la resección de metástasis pulmonares y si bien accede fácilmente a todos los lóbulos con una sola incisión es la más dolorosa de todas las formas.

e.- Videotoracoscopia
Este procedimiento se ha implantado rápidamente, basado en su baja morbilidad, en la realización de las metastasectomías, pero tras un amplio empuje se restringió su uso a las metástasis únicas periféricas con tamaño inferior a los 3 cm de estirpe no sarcomatoso.

Un estudio prospectivo, publicado en 1996, del Memorial Sloan Kettering cancer center de Nueva York, en el que primero se practica la metastasectomía videotoracoscópica de las lesiones visibles por TAC y posteriormente, en el mismo acto, efectúan una toracotomía. Revisan por palpación manual el parénquima pulmonar buscando la existencia de otras lesiones que hayan podido escapar. El resultado del estudio contraindica para los autores la videotoracoscopia en este proceso basado en la gran cantidad de metástasis no detectadas. La videotoracoscopia es usada exclusivamente con fines diagnósticos.

En 1991 se crea un registro internacional de metástasis pulmonares tratadas quirúrgicamente con las indicaciones antes señaladas y tras reunir 5206 casos, en Octubre son reunidos en el Brompton Hospital de Londres más de 100 especialistas europeos y americanos y tras un minucioso análisis de los resultados se validan las indicaciones señalando la eficacia de la metastasectomía con una mortalidad global del 1.3% que baja al 0.6% para resecciones sublobares y 1.2 y 3.6% para lobectomías y neumonectomías respectivamente.

Desde el punto de vista pronóstico tienen valor estadísticamente significativo:

  • Resecabilidad de todas las lesiones: La resección completa presenta un 36% de supervivencia a los 5 años frente al 13% de las incompletas.
  • Número de metástasis: Mientras mayor es el n° de metástasis que presenta el paciente peor es su tasa de supervivencia.
  • Intervalo libre de enfermedad: Mientras mayor es el intervalo libre de enfermedad mejor es la supervivencia.
  • Tipo histológico: La estirpe tumoral influye en el pronostico encontrando mejor pronóstico en los tumores embrionarios y el peor en los melanomas.

Según datos del registro internacional de metástasis pulmonares el 53% recidivan a pesar de una resección completa, e115% recibe otra segunda intervención y el 5% tres o más de tres.

Los rangos de supervivencia actuarial global a los 5,10 y 15 años cuando la resección de las metástasis es completa se establece en 36, 26 y 22% respectivamente mientras que desciende a 13, 7,0% cuando la resección fue incompleta.

CONCLUSIONES

Las metástasis pulmonares son un cuadro clínico que se observa con relativa frecuencia en los pacientes con procesos tumorales malignos, estando en el momento del diagnóstico en la mayor parte de los casos en situación de afectación multisistémica donde la cirugía poco puede hacer.

En casos seleccionados la resección de todas las metástasis puede alcanzar cifras de supervivencia aceptables con una muy baja morbimortalidad del procedimiento. Es imprescindible una selección cuidadosa de los candidatos a la cirugía para obtener buenos resultados y evitar cirugías innecesarias.

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